重视动态血压监测 强调24小时长程降压课件

1、重视动态血压监测 强调24小时长程降压91.502,022-2015/3/19泰安市中心医院 心内三科孙卫东1主要内容动态血压监测的意义及临床应用有助于明确高血压诊断有助于预测高血压患者远期风险有助于评估降压药物疗效缬沙坦长程控制24小时动态血压， 有效保护靶器官2动态血压监测有助评估血压波动，明确高血压诊断动态血压监测（ABPM：Ambulatory Blood Pressure Monitoring) 受检者佩带动态血压记录器，回到日常生活环境中去自由行动，仪器会自动按设置的时间间隔进行血压测量，提供24h（或者更长时间）多达数十次到上百次的血压测量数据，为了解患者全天的血压波动水平和趋势

2、，提供有价值的信息。间隔时间:15-30分钟记录一次 Pickering TG, et al. N Engl J Med. 2006;354:2368-74血压波动3Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.分类SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）诊室血压 140和（或） 90动态血压 白昼血压 135和（或） 85 夜间血压 120和（或） 70 全天血压 130和（或） 80家测血压 135和（或） 85 动态血压监测下的高血压阈值2013 ABPM指南：ABPM是诊断高血压、评估靶器官损害、高血压疗效的金标准 Hermida

3、 RC, et al. Am J Hypertens. 2012;25(3):297-305.2013ABPM是一部推荐在成人高血压的诊断、心血管及其他高血压相关危险因素的评估以及治疗目标的获得上均使用动态血压监测的指南。主要内容包括：诊室血压测量、血压的分析、动态血压相关参数对心血管病风险的评估、隐蔽性正常血压、隐蔽性高血压、非杓型正常血压、J形曲线现象、ABPM参考标准、临床ABPM的应用、ABPM应用的考虑等5评估疗效诊断疾病动态血压监测的意义及临床应用预测风险6ABPM诊断高血压-100%特异性和敏感性 Lovibond K, et al. Lancet. 2011; 378: 121

4、930敏感性：特异性：诊室血压85.6%45.9%家庭自测血压85.7%62.4%ABPM100%100%7 诊室血压 动态血压有助鉴别“白大衣效应”及“顽固性高血压”de la Sierra A, et al. Hypertension. 2011;57(5):898-902. 10 夜间血压下降百分率=(白天平均血压-夜间平均血压)/白天平均血压x100%（1）非杓型血压夜间血压下降 20%二、夜间血压下降的表现：11ABPM有助于诊断夜间高血压Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16夜间高血压入睡起床时间晨峰血压正常血压血压（mm

5、Hg）睡眠时间12Hermida et al. Chronobiol Int. 2013；30（3）：355-410.诊室血压不足以评估所有CVD风险传统诊室血压的不足：仅能表示全部24小时血压中的很小一部分血压状态易受到许多潜在误差的影响，例如“白大衣高血压”不能作为独立的预测因素评估CVD发病率及死亡风险2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南：与诊室血压相比，ABPM与CVD风险更具相关性Mancia G, et al. European Heart Journal.2013:1-72.研究显示，与诊室血压相比： 动态血压预测心血管事件更敏感； 24小时平均血压与致病性及致死性事件相关

6、性更强。 ABPM中的血压晨峰与心血管事件风险显著相关n=611n=228n=785n=317P=0.01P=0.004P=0.03P=0.004Li Y, et al. Hypertension. 2010;55(4):1040-8. 血压晨峰（以收缩压计算）：起床后2h内收缩压的平均值，减去夜间睡眠时最低平均收缩压(夜间血压最低值及前、后共3次收缩压的平均值)18睡眠时平均血压临床意义International Society for Chronobiology, et al. Chronobiol Int. 2013;30(3):355-410. Hermida RC, et al. A

7、m J Hypertens. 2012;25(3):297-305.ABPM(ambulatory blood pressure monitoring):动态血压监测*, 校正风险比：校正显著影响因素，包括性别、年龄、糖尿病、基线血压及治疗期间服用降压药物数量这些危险因素后的风险比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中2013 ABPM指南重点指出：睡眠时平均血压是最强的心血管事件预测指标21910864202468101086420246810p0.0001p0.0001总死亡事件心血管事件发生率(%)收缩压夜/昼比值1.00.91.00.80.90.800随访时间(年)Bogg

8、ia J, et al. Lancet 2007;370:121929.收缩压的夜/日比值越高，患者预后越差 一项通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断意义的研究。记录7458名受试者的动态血压监测数据，经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系。23ABPM有效评估血压波动，预测血管内皮损伤 Diaz KM, et al. Hypertension Research . 2012; 35:556124小时血压波动与内皮损伤相关24ABPM有效评估血压波动，预测动脉粥样硬化Iwata S, et al. Atherosclerosis. 2012;221(2):427-31ABPM中收缩压

9、的波动与斑块密切相关特别是夜间收缩压的波动是大斑块的独立相关因素25ABPM有效预测高血压患者靶器官损伤 对2008年至2012年上海瑞金医院门诊中2,159例从未接受过治疗或停止服用降压药超过2周的高血压患者进行研究，最终得以分析的患者共1,047例，研究24小时收缩压和舒张压水平及动态血压亚型与靶器官损害的相关性Wei FF, et al. Hypertension. 2013;18:1-7.24小时动态血压升高的标准是24小时收缩压130mmHg或舒张压80mmHg2624小时动态血压是最重要的预后指标24小时动态血压晨峰血压夜间血压预测心血管事件靶器官损伤ABPM既可预测心血管事件，又

10、可预测靶器官损伤27评估疗效动态血压监测的意义及临床应用诊断疾病预测风险28动态血压评估药物疗效1、Lawrence R. Krakoff. Circulation. 2012;126:525-5272、Hermida RC，et al. Chronobiology International. 2013. 30（3）：355-410.2013 ABPM指南重点指出：动态血压监测评估药物降压疗效特别有益2目前，制定降压策略时已关注降低血压波动的机制及病理除此之外，高血压的管理仍应注重降低平均血压且达标半衰期是评估药物疗效的标准吗？药物半衰期：指药物自体内消除半量所需的时间1。表示药物在体内的时

11、间与血药浓度间的关系。药物半衰期的长短，表示药物在体内消除的快慢，滞留时间的长短。消除快的药物，如给药间隔时间太长，血药浓度太低，达不到治疗效果。消除慢的药物，如用药过于频繁，易在体内蓄积引起中毒。张广求，刘文.中国医药导报.2010.7（11）：161-162.药物半衰期并非越长越好 T/P 比值才是评估降压药物长效的标准1、张广求, 等. 中国医药导报. 2010. 7(11): 161-1622、马庆春. 中国心血管杂志. 2008. 13(3): 165-166 t1/2长，表示药物在体内消除慢，滞留时间长；可以根据 t1/2确定给药时间间隔1t1/2可以预计连续给药后达到平衡时血药浓

12、度的峰值时间，以及停药后药物从体内完全消除的时间1t1/2不能直接反应药物疗效，它仅是影响血药浓度的一个指标 。FDA定义的T/P比值是根据降压疗效来评价的，FDA规定，T/P 比值50%，即可称为长效降压药231SI越高，降压疗效及靶器官保护作用越好与不良SI相比，*P0.05, *P0.001J Hypertens. 2001 Apr;19(4):703-11.SI越高，降压越平稳，IMT保护作用越好34ABPM更有效评估不同治疗方案的差别Giles TD, et al. Blood Press Monit. 2011;16(2):87-95.达到血压目标值患者比例（%）ABPM降压目标诊

13、室降压目标家庭降压目标强化治疗一般治疗35主要内容动态血压监测的意义及临床应用缬沙坦长程控制24小时动态血压， 有效保护靶器官T/P比值高，SI高，符合FDA规定有效改善心脑血管事件，保护靶器官长效平稳降压36药动学37缬沙坦特点38缬沙坦特点3940414243444546代文：心脏保护证据最丰富的ARB 拥有大规模、高质量的临床试验研究样本量入选患者主要发表文献主要结果N=15245高危高血压患者Lancet，2004对7080例6个月末仍接受单药治疗的患者亚组分析显示*，代文较氨氯地平显著降低心衰风险37%（P=0.004）N=14703急性心梗后高危患者N Engl J Med，2003代文被证实显著降低心梗后高危患者死亡率25%N=5010心衰患者N Engl J Med，2001代文是