2022年慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

1、第PAGE7页共NUMPAGES7页2022年慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结_年度慢性病管理工作总结基本公共卫生慢性病(高血压、糖尿病)及老年人健康管理，根据牡丹区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇_个行政村，从事基本公共卫生服务的人员按照中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下:一、制定慢性病管理工作计划根据牡丹区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际

2、情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有_岁以上高血压、糖尿病和_岁以上老年为管理目标人群。各卫生室乡村医生负责对本村高血压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和_岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目的各自职责。乡村医生负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。二、定期培训慢性病管理人员为了使我镇慢性

3、病管理工作顺利实施，由卫生院组织人员培训辖区内各卫生室服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一次，在小留中心卫生院三楼会议室，举办了慢性病(高血压、糖尿病)及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训_余人。用中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南及余杭区慢性病(高血压、糖尿病)管理要求，指导各卫生室服务站公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村卫生服务站公共卫生管理

4、人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预_岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后_周内主动随访工作，为本村的慢性病和_岁

5、以上老年人建立管理档案，实行每人二年一次的农民健康体检，每季度_次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。三、全镇慢性病管理工作总结_年度，按牡丹区公共卫生工作的要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全镇_个行政村，全面开展了慢性病(高血压、糖尿病)和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员_人，全镇家庭健康档案建档_户，建档率为_%，高血压患者管理数_人，高血压管理率为_%。糖尿病患者管理数_人，糖尿病管理率_%。_岁以上老年人服务数_人，服务率_%，精神病患者_人，服务率_%。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入

6、规范管理。四、待完善的问题和建议通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之极个别乡村医生不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对各卫生室负责人和慢性病管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强服务功能，增强社区责任医生的责任心，加快家庭健康档案的信息化管理工作，从而使牡丹区小留中心卫生院卫生服务管理工作更加规范化。2022年慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结（二）按照自治区_年重点疾控工作安排和县疾控中

7、心_年慢性病综合防治计划，依照国家基本公共卫生服务规范(第三版)的要求，县疾控中心在区、市业务部门的指导下，在卫计局的领导下，开展以基本公共卫生服务和慢病综合示范区工作等，现将全年工作总结如下：一、基本公共卫生服务工作(一)居民健康档案管理建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、严重精神障碍患者等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。截止_年_月_日，累计建立电子健康档案_份，电子建档率为_%，建档率已达到基本公共卫生规范要求_%的指标。个别社区建档率还未达标。档案中有动态记录的档案1_份，档案动态

8、使用率_%。(二)高血压、糖尿病患者的随访管理_年管理高血压患者_人，高血压健康管理率_%。规范管理高血压_人，规范管理率_%，血压控制人数_人，控制率_%，管理糖尿病患者_人，糖尿病健康管理率_%，规范管理糖尿病_人，规范管理率为_%，血糖控制_人，控制率为_%。高血压和糖尿病规范管理率均达到_%的要求，控制率均达到_%以上。(三)老年人管理_年老年人建档人数22632，接受健康管理人数15033，健康管理率_%，老年人体检_人，老年人健康管理率有_家社区未达标，其它医疗卫生单位均达标。二、慢性病综合防控示范区建设工作_年慢性病综合防控示范区建设工作，按照年初制定的工作方案有序开展。(一)_

9、岁以上人群首诊测血压覆盖率_%，首诊测血压率_%。重点科室放在各医疗机构内、外、妇科、中医门诊等科室。对筛查出来的高危人群都进行个体化评价和健康指导、动态监测及随访管理工作。(二)全县成立了_个慢性病患者自我管理小组，通过慢性病自我管理小组活动的开展，加强了慢性病患者自我管理意识，提高了高血压和糖尿病患者的规范管理率和控制率。(三)全县建立_家健康指标自助检测点，均对发现的高危人群进行个体化评价和健康指导，表格登记填写完整。(四)高危人群的发现和管理工作。目前高危人群数量庞大，所有的医疗机构不能对发现的所有高危人群按照实施方案的要求开展动态监测和随访，只能开展部分高危人群的监测工作。(五)心脑

10、血管事件报告工作。全县心脑血管报告工作开展覆盖率_%，对发现的急性心脑血管疾病事件报告率大_%以上。_年共报告心脑血管疾病卡片_张，其中心源性猝死_张，急性心梗_张，脑梗死_张，颅内出血_张，脑出血_张。心脑血管发病主要以脑梗死为主。三、慢病防治宣传教育工作开展情况充分利用“6.28国际癫痫关爱日”、“全民健_活方式日”、“全国爱牙日”、“世界高血压日”、“世界精神卫生日”、“世界脑卒中日”、“联合国糖尿病日”等慢病宣传日上街宣传，并通过在电视、电台、_公众号等传媒体或举办各种专题讲座、发放宣传资料、_义诊等形式向广大群众宣传普及慢性病防治知识，促进大众健康行为的形成。_年慢性病宣传共设立咨询

11、台_余个，条幅_条，共向群众散发各种慢病防治宣传手册等多种资料近_万余份，接受群众咨询服务_多人次，义诊_余人次，深受广大群众欢迎。对普及慢病防治知识和提高全民的自我保护意识起到了积极促进作用。四、积极开展慢病工作督导、考核为了督促和指导我县基层医疗卫生单位规范开展慢病工作，县疾控中心每个季度对全县各乡镇、社区的慢病工作进行督导检查，每半年进行一次考核。各乡镇卫生院对辖区村卫生室、县级三家托管医院对社区卫生服务站每季度进行一次督导、考核。五、加大培训力度_年全年共举办慢性病综合培训班_期，培训内容涉及到基本公共卫生服务项目、慢病示范区、死因监测、肿瘤监测、严重精神障碍项目、癫痫项目和心血管病高

12、危干预项目等多项慢性病专业，县、乡、村三级共参加人员_人次。通过培训逐步提高了县、乡、村三级慢性病专业队伍能力和工作水平。六、存在问题(一)慢病防治队伍力量薄弱，村级慢病管理人员素质较差，人员年龄偏大，接受能力较低。(二)社区人员变动频繁，工作衔接不上，严重影响工作进度。(三)县级综合托管医院不够重视基本公共卫生服务项目和慢性病各项工作，对托管的社区卫生服务站的培训、督导和考核工作安排不到位，造成各社区卫生服务站_年工作指标未完成，严重影响了全县的各项工作任务。七、建议(一)县级综合托管医院和乡级卫生院切实做好对社区和村级工作的培训、督导和考核，把绩效考核工作落到实处。(二)必须加大经费投入。政府要落实慢性病防治工作经费，加大对社区卫生服务站投入力度，提高工作人员的积极性，以保证各项工作的顺利开展，提高全县慢性病防治工作整体水平。(三)切实提高病