天津医科大学总医院模板

1、 天津医科大学总医院呼吸危重症学科 患者教育与康复训练在降低AECOPD再入院风险中的作用2016年06月25日 慢性阻塞性肺疾病（ ChronicObstructive PulmonaryDisease ,COPD）：慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。主要累及肺脏，也可引起全身的不良效应。常见病、多发病，严重降低生活质量，病死率高至2020年：COPD将成为全球死亡原因的第3位，将成为世界疾病经济负担的第5位COPD患者急性加重（AECOPD）影响了患者整体疾病的严重程度，是患

2、者再入院治疗的主要原因 控制COPD患者病情发展，减轻家庭及社会经济负担的关键在于降低AECOPD的发作，降低再入院率！慢性阻塞性肺疾病 -2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版药物治疗非药物治疗：肺康复、氧疗、无创通气慢性阻塞性肺疾病管理 肺康复：是COPD 稳定期管理非药物治疗的重要内容，通常由康复训练、戒烟指导、营养指导和健康教育。 -Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease，GOLD 2015 以运动疗法结合健康教育为主的肺康复无论其短期效益和长期效益均有利于COPD患者的病情控制，可降低AECOPD的再入院风险。-

3、Suh et al. Admission prevention in COPD:non-pharmacological management . BMC Medicine.2013 GOLD 2004：中度以上COPD-2004 Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease，GOLD 肺康复概念肺康复（Pulmonary rehabilitation，PR）: 是基于对患者全面评估的为患者量身定做的一个综合干预治疗方案，包括：患者康复训练、教育、行为改变，旨在改善慢性呼吸病患者的身体和心理状况，促进其对增强健康行为的依从性. 20

4、13美国胸科学会/欧洲呼吸病学会“肺康复关键概念和进展立场声明”Step2Step3Step4符合适应证的患者进行初期评价 Step1肺康复流程： 确定康复方案实施运动疗法为中心，结合患者教育的康复方案（住院或门诊）再次评价定期随访确定社区或家庭康复方案Step5 肺康复流程改善运动耐力 减少呼吸困难 改善生活质量 减少住院次数和住院天数加快AECOPD出院后恢复 减少焦虑抑郁 延长生存期 肺康复益处（GOLD2015） - Global Initiative for Chronic obstructive Lung Disease，GOLD 2015肺康复内容2013新版肺康复指南依据循证医

5、学证据分为A、B 、C 三级： A：康复训练（肢体功能锻炼、肌肉耐力训练和健康改善） B: 健康教育、无创正压通气 C: 普通家庭氧疗新版指南更加强调了康复训练及患者教育在综合肺康复过程中不可动摇的地位。且更加详实的阐述了以循证医学为基础的科学的患者教育及运动处方。-An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med ，2013那么

6、，患者教育与康复训练分别在降低AECOPD再入院风险中的作用是否突出？是否足以引起重视？康复训练是肺康复的基石，患者教育是肺康复实现的前提。康复训练病生理基础A.Distributionofstepsperdayaccordingto GOLDstages.B.Distributionofthephysicalactivitylevel accordingtoGOLDstages. -Physical activity monitoring in COPD: Compliance and associations with clinical characteristics in a multi

7、center study, Respiratory Medicine (2012) 106 通过康复训练提高骨骼肌功能，改善患者活动耐力，可以改善患者多方面症状，减缓疾病进程，降低疾病加重次数。骨骼肌功能障碍-活动耐力降低德国研究者收集了134例COPD患者（GOLD-stage II-IV）及46例健康对照，通过佩戴具有体感接收功能的臂环，发现随着COPD病情程度的加重，每日行走步数及活动耐力的分布趋势越偏向数值较低的方向。COPD严重影响患者的活动耐力及日常生活。COPD患者活动耐力的降低直接影响患者相关的临床症状的严重程度。GOLD2014：所有COPD获益 - Global Initi

8、ative for Chronic obstructive Lung Disease，GOLD 2014肺康复的适用范围阻塞性疾病慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘支气管扩张囊性纤维病闭塞性细支气管炎其他疾病肺癌肺动脉高压肺移植（术前/术后）肺减容术（术前/术后）呼吸机依赖肥胖相关的呼吸疾病限制性疾病间质性肺病间质性纤维化职业性或环境性肺疾病肉样瘤病（伯克氏病）结缔组织病过敏性肺炎淋巴管肌瘤病急性呼吸窘迫综合征（ARDS）胸壁疾病脊柱后侧凸强直性脊柱炎结核后综合征-ATS/ERS 肺康复声明2013康复训练肺康复基石 大量的RCT实验及相关meta分析均证实康复训练无论从近期效益还是远期效益都可改善患

9、者病情，明显降低AECOPD发生率。-Shot and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease:review J. Am J Med, 2014, 109-Maintaining benefits following pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2010;35:571577.-Longterm effects of 1-y

10、ear maintenance training on physical functioning and health status in patients with COPD: a randomized controlled study. J Cardiopulm Rehabil Prev 2010;30:4752.-Seven-year time course of lung function, symptoms, health-related quality of life, and exercise tolerance in COPD patients undergoing pulmo

11、nary rehabilitation programs. Respir Med 2007;101:19611970-Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD005305.康复训练(即运动处方)作为肺康复的基石，是临床医疗的延续,是近20年迅速发展起来的一个全新的领域。任何疾病阶段的患者均可从康复训练项目中获益，改善运动耐力、呼吸困难和疲劳症状，提高生活质量，降低再入院次数。即便只

12、进行了一项肺康复训练项目，这种获益也能得到维持。有效的康复项目至少维持6周，持续时间越久效果越佳，这种获益在康复项目结束以后也不会减退。-Admission prevention in COPD:non-pharmacological management .Suh et al. BMC edicine.2013-GOLD 2015 康复训练肺康复基石 ATS 建议COPD 患者运动方案持续812 周， 每周25次， 每次2030 分钟， 但重度老年患者因自身耐受情况和依从性较差， 可酌情减轻运动时间和降低运动强度。-An Official American Thoracic Society/

13、European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 2013 Milo A 等调查结果显示， 间歇运动组与持续运动组在增加活动耐力和改善心肺功能方面无明显差异， 但是间歇运动组的患者运动后出现症状少， 更易被患者接受.-Pulmonary rehabilitation exercise prescription in chronic obstructive lung disease: us survey

14、and review of guidelines and clinical practicesJ. J Cardiopulm .Rehabil Prev, 2013如何科学进行康复训练：训练时间、频率、内容、强度等康复训练肺康复基石下肢运动训练作为肺康复的强制性推荐 1A级上肢无支撑耐力训练应纳入肺康复方案中 1A级力量训练可增加肌肉的力量和质量 1A级不推荐常规使用呼吸肌训练 1B级较长的肺康复方案比较短的方案产生更持久获益 2C级肺康复后的维持策略对长期结果仅有轻微影响 2C级下肢高强度训练比低强度训练产生更大的生理学获益 1B级低强度和高强度训练均产生临床获益 1A级以循证医学为基础的运

15、动处方是肺康复降低AECOPD患者再入院风险的保证：-2013美国胸科学会/欧洲呼吸病学会“肺康复新指南”康复训练肺康复基石因此，康复训练作为肺康复的基石，其在降低AECOPD再入院风险中的作用起核心作用。康复训练肺康复基石-Reduction in hospitalisation following pulmonary rehabilitation in patients with COPD.Australian Health Review August 2008 Vol 32 No 3 澳大利亚Sir Charles Gairdner Hospital收集了177名COPD患者，在系统的患

16、者教育下完成康复训练，对患者肺康复前后1年的就诊情况进行比较可看出：患者再入院人数从肺康复前71人降至38人，降低比例达46%，患者入院治疗天数及治疗费用也有大幅度降低.肺康复在降低AECOPD再入院风险中的作用 Eaton et al.等在一项RCT实验中称：相对于对照组，在肺康复组患者依从性仅为40%的情况下，其90天再入院风险仍有降低的趋势，为23%（对照组32%）。-Does early pulmonary rehabilitation reduce acute health-care utilization in COPD patients admitted with an exac

17、erbation.Respirology 2009, 14:230238.肺康复在降低AECOPD再入院风险中的作用-Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease ,The Cochrane Collaboration 2011. 对5个研究小组（Behnke 2000; Eaton 2009; Man 2004; Murphy 2005; Seymour 2010）的250个病例进行汇总Meta分析示：经过平均25周的随访，肺康复组患者与对照组患者再入院率OR

18、值为0.22，揭示肺康复可以大大降低AECOPD患者再入院风险。肺康复在降低AECOPD再入院风险中的作用-Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease ,The Cochrane Collaboration 2011.3个研究小组（ Troosters 2000 ;Man 2004;Behnke 2000),合计110例患者。结果表明，肺康复组患者较对照组患者死亡率降低至少16% (OR 0.28; 95% CI，0.10-0.84)肺康复在降低AECOPD再

19、入院风险中的作用-COPD care programme can reduce readmissions and in-patient bed days .Elsevier Ltd. 25 July 2014,Fanny W.S. Ko elt. Fanny W.S. Ko等收集了186例AECOPD患者，对其进行了16周的综合肺康复治疗，在肺康复干预前后各随访 1年，结果如下，由此更加确定了肺康复在降低AECOPD再入院风险的作用是巨大的。肺康复在降低AECOPD再入院风险中的作用 急性加重的感染控制后，就可以开始运动康复，有利于缩短住院时间，降低未来住院的风险，改善生活质量和运动耐力。 对

20、于气管插管、机械通气的患者进行肺康复, 有利于脱机和脱机后的咳嗽、咳痰。 -Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseaseThe Cochrane Library 2011, Issue 10 综上所述：肺康复作为COPD标准治疗方案的内容之一, 所有COPD患者均可获益，通过对AECOPD患者进行包括患者教育、康复训练等项目的肺康复综合干预，可以大大降低AECOPD患者再入院风险。肺康复在降低AECOPD再入院风险中的作用集体讲座与讨论个别辅导COPD 康复俱乐

21、部现场示范多媒体教育电话及上门随访教育方式认识 COPD劝导戒烟、远离有害环境指导有效排痰COPD的临床治疗肺康复重点运动疗法预防急性加重管理压力和焦虑等教育内容患者教育肺康复前提患者教育：包括对患者本身及患者家属的教育患者教育依从性与治疗-Treatment persistence and compliance with medications for chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J Vol 14 No 1患者的依从性对治疗的效果影响极大吸入性用药是中重度COPD药物治疗的核心耶鲁大学Joyce A Cramer BSc

22、等研究者收集了31368例需使用吸入性药物的COPD患者（其中4888例初诊患者，26480例复诊患者），定期随访患者用药情况约18个月，结果如左图：可见无论何种药物，随着时间的推移，患者依从性越来越弱，截止至18月时，多数患者放弃了吸入药物治疗，而放弃吸入药物治疗这部分患者病情恶化次数更多患者依从性严重影响治疗效果，而依从性取决于患者的主观意识和行为，为提高患者依从性，减缓疾病进展及再入院风险，合理有效的患者教育十分必要。患者教育肺康复前提刘红艳等研究者对25 例COPD 患者进行1年随访研究及健康教育管理后发现：健康教育管理后用药、康复运动依从性均显著提高，因急性发作而住院人数减少。-健康

23、教育在COPD 稳定期治疗中的作用；临床肺科杂志.2012 黄惠瑛等研究者收集了120名COPD 患者，随机分成干预组 60 例和对照组 60 例，随访 1年，结论：社区COPD 患者的健康教育可提高患者对疾病主动认识，改善生活质量，减少再入院率、住院费、病死率。-社区慢性阻塞性肺疾病的健康教育与再住院率关系的研究.中国社区医师 .2012 综合国内外研究可得出结论：患者教育作为肺康复的前提，其降低AECOPD再入院风险中的作用是显而易见，值得重视的。患者教育肺康复前提肺康复的时机与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样可以改善症状、运动耐力和生活质量。在疾病早期进

24、行肺康复，可通过改善运动耐力、体力活动，提高自我效能及行为改变，减少急性加重，从而潜在至显著地改变病程。疾病早期则应开始肺康复-ATS/ERS 肺康复声明2013肺康复的时机基于社区的肺康复训练在轻中度COPD患者中也是有效的2年后，与对照组相比，INTERCOM组在健康状况、呼吸困难、周期持续时间和步行距离方面都得到了更好的改善。 一项为期2年的随机对照试验中，199例轻中度COPD患者随机分到多学科COPD管理组（INTERCOM）和一般医疗护理组。INTERCOM组包括4个月的正规训练和20个月的维持训练（包括周期性锻炼、教育、营养和戒烟咨询）SGRQ评分6-MWDMRC评分周期持续时间

25、“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少医疗护理、再入院和死亡率。”“肺康复对于AECOPD是一种安全有效的治疗。”“肺康复的最佳开始时间还需验证。”AECOPD住院后尽快开始呼吸康复-ATS/ERS 肺康复声明2013肺康复的时机“AECOPD出院后马上进行呼吸康复是临床有效、安全的，可获得运动耐力、症状和生命质量的改善。”家庭呼吸康复“合理的家庭运动锻炼可有效改善气促和增加运动能力。”AECOPD出院后马上进行呼吸康复-ATS/ERS 肺康复声明2013肺康复的时机-ATS/ERS 肺康复声明2013短期呼吸康复（6-12周）可从多方面受益，该受益在12-18个与月内逐渐下降（推荐级别1C）；长期呼吸康复（12周）将获得比短