基层结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训

1、结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训海安市疾病预防控制中心 第1页江苏省分级诊疗综合防治服务模式实施方案介绍01海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则02结核病患者健康管理服务03基本公共卫生项目省级绩效考评指标04家庭医生签约服务协议书05目录3.24结核病宣传日06第2页第一部分江苏省分级诊疗综合防治服务模式实施方案介绍1第3页江苏省分级诊疗综合防治模式国家卫生计生委办公厅关于开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作通知一国家卫生计生委关于深入加强结核病防治工作通知二关于建立分级诊疗综合防治服务模式深入加强结核病防治工作通知三文件依据第4页患者发觉和规范管理水平显著提

2、升提升肺结核患者医疗保障救助水平肺结核诊疗服务深入规范结核病分级诊疗制度基本建成江苏省分级诊疗综合防治模式底目标第5页指标名称底 目标全省 阶段目标当前水平（底）本市当前水平（底）普通肺结核患者在县区级定点医院接收治疗百分比90%90%91%肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率90%90%92%99.2重点人群肺结核筛查率90%45%00确诊患者中病原学诊疗率50%40%34%36%病原学阳性患者分子生物学耐药检测百分比80%65%55%56.7% (598/1055)肺结核患者管理率90%95%98%100%肺结核患者治疗成功率90%90%92%95.4%耐多药肺结核患者纳入治疗率70%70%7

3、0%81.8%耐多药肺结核患者治疗成功率50%55%62%58.3%提升肺结核患者医疗保障救助水平13个市310江苏省分级诊疗综合防治模式 试点工作详细指标第6页第二部分海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则2第7页急慢分治双向转诊基层首诊海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则上下联动分级诊疗模式内涵第8页海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（一）建立高效流畅结核病综合防治体系 县疾控中心、县人民医院、各级非定点医院和基层医疗卫生机构要深入明确职责分工，各司其职、各负其责，加强工作步骤有效衔接和亲密配合，建立运作高效流畅结核病综合防治体系。第9页负责新型结核病服务体系

4、组织领导和机构间协调工作。 提供必要政策和经费等支持。负责当地域新型结核病服务体系质量监控。1231县卫计委职责第10页帮助县卫计委开展规划管理及评定工作。 开展结核病日常监测。帮助县卫计委制订辖区内培训计划，组织开展培训。1232县疾控中心职责第11页组织开展结核病防治健康教育工作 。 开展结核病防治工作督导 。开展肺结核患者管理和追踪 。4562县疾控中心职责第12页3县人民医院（结核病定点医疗机构）职责建立完善结核病诊疗流程以及结核病防治工作机制和制度。对肺结核可疑症状者进行无偿X光胸片和痰涂片检验，进行肺结核诊疗。 负责肺结核患者传染病疫情汇报和建立肺结核患者病案。123按照肺结核门诊

5、诊疗规范等，落实肺结核患者规范治疗和随访管理。4第13页3县人民医院（结核病定点医疗机构）职责对疑难重症、疑似耐药等患者，应及时转诊到市六医院诊疗和治疗。开展试验室相关工作 （含运输耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株 ）567接收县计委或上级相关业务部门开展培训和督导。8开展院内结核病感染控制工作。第14页4小区卫生服务中心（乡镇卫生院、区镇卫生计生所）职责追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患者并做好登记。 落实肺结核患者居家服药管理。落实病原学阳性患者亲密接触者筛查工作。 123组织开展辖区重点人群主动筛查工作。 4定时对辖区医院、小区结核病防治工作开展督导。 5第15页4小区卫生服务中心

6、（乡镇卫生院、区镇卫生计生所）职责开展健康教育。 开展本单位医务人员及辖区村医结核病防治培训工作。 67做好相关数据统计、汇总、上报工作。8第16页5非结核病定点医疗机构职责 对就诊患者和进行结核病症状筛查并做好登记。 对基层推荐以及本机构发现肺结核可疑症状者进行胸部X线检验。 对发觉疑似肺结核患者进行登记和传染病疫情汇报。 123转诊疑似肺结核患者到县人民医院结核病门诊。4结合基本公卫项目实施，开展重点人群主动筛查工作。5第17页5非结核病定点医疗机构职责 开展本单位医务人员结核病防治培训工作。开展结核病防治健康教育工作。67第18页5 村卫生室（小区卫生服务站）职责 对就诊患者进行结核病症

7、状筛查并做好登记 。 推荐肺结核可疑症状者到有放射资质医院进行胸部X线检验 。 帮助追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患者。123负责肺结核患者居家服药管理。 4对传染性肺结核患者家庭亲密接触者进行肺结核症状筛查。5第19页5 村卫生室（小区卫生服务站）职责 开展健康教育。 结合基本公卫项目实施，开展重点人群主动筛查工作。67第20页海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（二）规范患者归口诊治 第21页1基层医疗卫生机构发觉“管理结核病患者”症状加重及危急情况、严重不良反应，落实向上级定点医院转诊。 2通畅向上转诊渠道基 层 首 诊 1村卫生室（小区卫生服务站）发觉肺

8、结核可疑症状者推荐至乡镇卫生院 。乡镇卫生院发觉“疑似肺结核患者”，将其转诊至海安县人民医院结核病门诊。 3结核病门诊将疑难重症和耐多药患者及时向南通市第六人民医院转诊。 注：第22页2通畅向下转诊渠道定点医院 1.及时将结核病门诊患者、出院患者、不良反应已纠正转诊信息通知所在地卫计所及村卫生室。 第23页22.南通第六人民医院结核病门诊、住院部通畅向下转诊渠道定点医院 将治疗后病情平稳“疑难重症和耐多药患者”转县人民医院治疗管理。第24页海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则一、工作内容及要求（三）开展重点人群主动筛查 1四类对象-因症就诊、65及以上老年人、糖尿病、 病原学阳性亲密接触者

9、23流程：症状筛查、X线胸片检验、搜集痰标本发放2个痰盒-指导正确留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”和“晨痰”，于次日送往定点医院开展痰涂片检验第25页重点人群主动筛查重点开展因症就诊者、肺结核亲密接触者、65岁以上老人、糖尿病患者等高风险人群主动症状筛查，把握筛查指征及工作质量，加大患者发觉力度。严格执行放射科结核病阳性汇报报送制度；发觉疑似肺结核统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰标本至海安县人民医院结核病门诊进行诊疗、治疗。依据三版国家基本公共卫生服务规范，转诊单位1周内进行电话随访，了解是否前往就诊，督促及时就医。 第26页村卫生室（小区卫生服务站）将门诊发觉“肺结核可疑症状者

10、”（发觉有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发烧、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者 ）登记推荐到乡镇卫生院（或所在地具备放射资质政府指定公共卫生项目购置服务医院，下同），由内科执行先症状筛查和落实胸部X线无偿检验。医院内科做好肺结核可疑者筛查登记本登记，发觉疑似肺结核执行相关汇报、转诊流程。 1因症就诊筛查流程说明预防扯皮：村医说这个人有可疑，到了医院（医院医生比较忙）医生一看说不像，打发病人回村了第27页1. 村卫生室（小区卫生服务站）推荐转诊登记流程说明考评指标：结核可疑者推荐转诊率辖区人口数2 第28页2. 基 层 医 院（具备放射资质政府指定公共卫生项目购置服务医院 ）对于胸

11、部X线发觉疑似肺结核患者，要嘱其带痰，将其转诊至海安县人民医院结核病门诊进行诊疗治疗。21落实症状筛查和胸部X线摄片无偿检验，并登记肺结核可疑者筛查登记本。3当胸部X线汇报为“感染性病变”时，应提醒是否为“肺结核”。流程说明第29页 基 层 医 院 内 科（具备放射资质政府指定公共卫生项目购置服务医院 ）落实症状筛查和胸部X线摄片无偿检验，并登记肺结核可疑者筛查登记本。第30页影像科疑似肺结核登记、阳性汇报报送第31页基 层 首 诊 基 层 医 院 内 科 转 诊（具备放射资质政府指定公共卫生项目购置服务医院 ）发放痰盒：内科对疑似肺结核患者，由痰标本搜集人员为其发放2个痰盒、标注姓名、时间，

12、指导正确留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”和“晨痰”。于次日送往海安县人民医院结核病门诊开展痰涂片检验。同时做好肺结核病人和疑似肺结核病人登记汇报及转诊登记本登记。流程说明考评指标：结核病患者登记管理率95%。第32页依据县卫计委安排，各区镇含有放射资质医院体检医生对全部65岁以上老年人进行面对面详细问询、症状筛查和胸部X线无偿检验。1.经问诊有肺结核可疑症状者进入摄片筛查流程，其它老年人体检对象，在其本人自愿情况下进入胸透筛查流程。2.依据海安县老年人健康管理工作方案，使用DR、CR胸片检验，可仅打印诊疗汇报，并进行纸质登记；对使用普通X线机进行胸片检验，须打印X线胶片，并按以上要求出具诊

13、疗汇报和登记。胸透体检，只登记“异常胸透”对象。3.胸透、胸片质量必须要提升，少数单位开展此项检验，一年都发觉不到1例结核病人，今年假如有此种现象，则对应扣减此项补助经费2老年人体检筛查辖区内65岁及以上常住居民流程说明第33页老年人健康管理服务规范异常胸透结果登记全部老年人胸片体检登记第34页4.发觉疑似肺结核统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰标本至海安县人民医院结核病门诊进行诊疗、治疗。5.拍摄胸片、胸透人数经过报表由区镇卫计所统计汇总后每个月上报至县疾控中心门诊部。严格执行放射科结核病阳性汇报报送制度，统一由医院内科执行相关转诊流程。2老年人体检筛查流程说明第35页3糖尿病患者筛

14、查 1筛查对象： 已纳入小区管理糖尿病患者。（已经纳入老年人体检摄片对象不作重复要求） 2筛查流程 （1）对象甄别、转诊：村卫生室/小区卫生服务站对辖区“糖尿病患者中HIV/AIDS患者、既往患结核病、自报吸烟及饮酒、既往有粉尘职业史、体质指数（BMI）低于18.5”等高危人群，在每年开展4次季度随访中最少进行一次结核病胸部X线筛查。流程说明第36页3糖尿病患者筛查（2）村级转诊前，问诊并登记重点人群（糖尿病）筛查村级统计簿，开具海安县重点人群筛查肺结核村级转诊单，转辖区有放射资质医院进行无偿胸透检验。糖尿病人中有结核病可疑症状者，转诊要求同“因症就诊者”流程。 流程说明不是全部糖尿病患者均转

15、诊透视第37页4病原学阳性亲密接触者筛查病原学阳性亲密接触者 1筛查对象： 病原学阳性（试验室诊疗结果为痰涂片阳性、或痰培养阳性、或分子生物学检测阳性）肺结核患者家庭亲密接触者。 2筛查流程 （1）确定亲密接触者：各村/小区卫生服务站医生依据卫计所指导面对面问询调查，取得其诊疗前3个月内所接触全部人员接触时间等信息，判定亲密接触者。 （2）症状筛查和胸部X线检验：村卫生室（小区卫生服务站）须在病原学阳性患者登记或出院后1周内，对其家庭亲密接触者进行入户症状筛查，并将筛查结果登记在亲密接触者记录表上。对于有肺结核可疑症状亲密接触者，村填写推荐单转至乡镇卫生院（或所在地具备放射资质政府指定公共卫生

16、项目购置服务医院）进行X光胸片检验。流程说明第38页4病原学阳性亲密接触者筛查流程说明有肺结核可疑症状才落实转诊摄片第39页重点人群村级筛查转诊工作流程和填写指导12糖尿病人群阳性肺结核病人亲密接触者365岁以上老年人4其它可疑症状推荐者海安县重点人群筛查村级肺结核转诊工作流程和填写指导第40页(四)疑似结核病人追踪镇、村落实追踪医疗机构转诊未到位肺结核/疑似肺结核患者。村级结核病台账第8页许多村都没有落实使用村级必须跟踪结果第41页第42页第三部分结核病患者健康管理服务3第43页结核病患者健康管理服务01020304筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药随访管理结案评定第44页确定督导人员（一

17、）第一次入户随访结核病患者健康管理服务 72小时内访视患者对患者居住环境评定开展健康教育不良反应监测与处理第45页督导服药医务人员 家庭组员（二）督导服药和随访管理结核病患者健康管理服务随访评定医务人员督导1次/月、家庭人员督导1次/10天分类干预按时服药、漏服药、不良反应、定时复诊第46页患者停顿抗结核治疗后，进行结案评定转诊患者至定点医院进行治疗转归评定2周内电话随访结核病患者健康管理服务（三）结案评定第47页肺结核患者管理率考评指标结核病患者健康管理服务肺结核患者规则服药率第48页第四部分基本公共卫生项目省级绩效考评指标4第49页肺结核健康管理绩效考评指标主要考查对结核病患者督导治疗与随

18、访情况。对于患者不规则治疗、出现危急情况、药物不良反应、并发症或合并症等情况，落实干预措施并随访。督导服药和随访管理基层医疗卫生机构接到上级专业机构管理肺结核患者通知单后，在72小时内访视患者，按规范要求确定督导人员，明确患者服药地点、服药时间及治疗统计卡填写方法，观察病情改变，提供健康教育等。第一次入户随访对经各种路径发觉可疑结核病症状者，推荐到小区卫生服务中心（卫生院）进行结核病检验，1周内电话随访推介结局。筛查及推介转诊结案评定主要考评患者治疗转归情况及健康管理情况，并对转归评定结果进行随访。第50页筛查及推介转诊评分标准得分=（推介数/可疑结核病症状者数）*0.5分数据资料起源1.基层

19、医疗卫生机构结核病登记簿、影像学检验阳性结果登记簿、门诊日志、“双向转诊单”等。2.每个基层医疗卫生机构随机抽查10例可疑结核病症状者，核实推荐、诊疗及随访等情况。肺结核健康管理绩效考评指标第51页第一次入户随访评分标准得分=（入户并规范随访例数/抽查例数）*0.5分规范随访：指开展入户随访，统计表填写完整，患者规范服药并按期复诊查痰，同时掌握健康教育相关知识、服药后不良反应监测与汇报等。数据资料起源1.肺结核患者第一次入户随访统计表；2.每个基层医疗卫生机构随机抽查5例（不足5例全查）结核病患者，电话或入户核实关随访、督导治疗及健康教育等落实情况。肺结核健康管理绩效考评指标第52页督导服药和

20、随访管理评分标准1.督导服药：得分=（按要求规则服药例数/抽查例数）*0.25分2.随访管理：得分=（规范管理患者数/抽查例数）*0.25分肺结核患者管理率低于90%，本项指标得0分。数据资料起源1.抽查病例同上。2.抽查患者治疗统计卡、随访服务统计表等。肺结核健康管理绩效考评指标第53页结案评定评分标准1.访视率：得分=（抽查患者实际访视数/抽查患者应访视数）*0.25分2.转归评定：得分=（抽查患者实际转归评定数/抽查患者应转归评定数）*0.25分数据资料起源国家结核病信息管理系统、患者治疗统计卡、肺结核患者随访服务统计表等。肺结核健康管理绩效考评指标第54页海安县结核项目经费补助标准12

21、4疑似结核病人痰检例数5元*3份/例痰检标本检验阳性例数100元/例疑似结核病人筛查胸透摄片人数5元/人人数40元/人疑似结核病人转诊 例数40元/例3转诊疑似结核病人确诊报病费例数100元/例耐多药发觉例数300元/例65 乡镇医院部分第55页海安县结核项目经费补助标准12转诊与报病疑似结核病人（含耐多药）转诊转诊疑似结核病人确诊报病费耐多药发觉补助人数20元/例人数100元/例人数300元/例非住院病人督导管理首次入户随访初治涂阴强化期送药随访初治涂阴巩固期送药随访初治涂阳送药随访复治涂阳送药随访耐多药病人送药随访人数20元/例累计人月数60元/例/月累计人月数20元/例/月累计人月数60

22、元/例/月累计人月数60元/例/月累计人月数60元/例/月 村卫生室部分第56页海安县结核项目经费补助标准34 村卫生室部分复查追踪及送检费复查病人追踪到位督导医生送检补助人数20元/人人数30元/例签约服务人数10元/例（含录入）第57页第五部分家庭医生签约服务协议书5第58页家庭医生签约服务甲方海安县家庭医生签约服务协议书乙方肺结核患者或家庭代表家庭医生团体代表第59页家庭医生签约服务协议书一、甲方职责1要主动配合乙方开展健康管理服务，将身体健康情况、改变情况及与健康相关信息、资料及时、准确通知乙方，并确保相关信息、资料真实性、正当性。23需乙方上门服务时，甲方应提前与乙方预约主动参加、配

23、合乙方开展与疾病防治相关各种活动，认真执行乙方为其制订防病治病相关办法，患者不推行下述5条义务，依据相关要求县人民医院（结核病定点医院）有权停顿提供无偿抗结核药品。第60页家庭医生签约服务协议书一、甲方职责3.1按照医生要求日期到县人民医院取药；。3.23.5按照医生指定在治疗满2个月、5个月、6个月(复治病人8个月）到县人民医院送痰标本进行复查 接收指定督导员进行督导服药。3.33.4 治疗期间，无异常情况不得自行中止治疗和改变用药方法。出现严重不良反应如视力改变，耳鸣或听力损失，严重恶心、呕吐，皮肤或眼睛黄染，发烧，腹痛，手指或脚趾刺痛，皮疹，易出血或瘀血等，应马上停药到县人民医院结核病门诊诊治处理。第61页家庭医生签约服务协议书二、乙方职责1负责通知甲方到指定地点接收公共卫生服务。为甲方进行普通体格检验，调查居民个人健康信息，无偿建立肺结核病患者健康管理档案，并动态更新。定时进行健康情况评定和治疗督导23乙方组员依据甲方家庭及个人情况，为其提供个性化健康管理服务：为了保障甲方及时得到家庭签约服务，乙方在接到甲方服务申请后，应及时提供服务，特殊情况，在征求甲方意见后，能够安排其它医务人员提供服务。第62页家庭医生签约服务协议书二、乙方职责：个性化服务1.1无偿提供要求无偿抗结核药品1.2经治医生应通知患者病情，服药方法，可能出现药品不