病历书写规范培训上课件

1、病历书写规范培训基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。病历书写中几项记录格式要求一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”顺序，并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。（二）时间书写格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10

2、”，晚上8点10分记为“20：10”。（三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压（四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。（五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。病历书写对文字及通用字符的要求病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写对用笔及错字修改的要求住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）

3、诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改方法电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部电子病历基本规范（试行）中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。病历书写人员的资质条

4、件病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时审阅签名确认。实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。知情告知文件的涵盖内容1.病情变化时，如病危病重的告知；2.各种手术、有创操作的告知；3.麻醉方式、风险等内容的告知；4.特殊治疗、特殊检查的告知：5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗；6.贵重药品、高值耗材

5、的告知；输血及血液制品的告知（1）在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。（2）在输血治疗前应签署知情同意书；对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时，可输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。输血及血液制品的告知（3）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被授权的负责人范围，并在医务管理部门备案。（4）输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。委托代理人完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订授权委托书，授权委托书须存入病历。患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由