医院骨髓移植病房工作手册

1、第二部分分 骨髓髓移植病病房工作作手册一常规规日程安安排1每周周常规安安排周一：上上午，所所长查房房周二：上上午，主主任医师师查房周三：11pm-4pmm，新病病人计划划讨论周四：上上午，主主任医师师查房。下下午，骨骨髓移植植门诊周五：11pm-4pmm，读书书报告会会或结合合重病患患者的专专题讨论论会或大大会诊。（由住院院总安排排）周六：上上午，主主任医师师查房。周日：2每日日常规安安排8Am-8.115Amm：交班班会，全全体医护护人员参参加。8.155Am-9.115Amm：各级级医师查查房。9.155Am-10.30AAm：开开出当日日医嘱，电电话通知知血库当当日需单单采血小小板的患患

2、者，送送配血单单到血库库，预约约次日献献血员。12 NN-1PPm：休休息。1Pm-2Pmm：住院院医师查查房。3Pm-4Pmm：检查查或追询询化验报报告单并并粘贴，写写病程记记录。4Pm-5Pmm：主治治医师与与住院医医师查房房，开出出次日特特殊医嘱嘱或化验验申请单单。7Pm-8Pmm：值班班医师巡巡视病房房全体患患者。10Pmm-100.300Pm：值班医医师巡视视病情不不稳定的的患者。二各级级医师职职责住院医师师值班时间间：周1-周周5：88Am-5Pmm。周6：88Am-3Pmm。如非患者者的原因因，不得得离开病病房。下下班前写写所负责责的患者者的交班班报告，对对重病患患者，应应向8-

3、6班医医师或夜夜班医师师交班。、8-6班：由住院院医师轮轮流值班班。时间间为8AAm-66Pm。在在5-66Pm期间间，负责责骨髓 移植病病房全部部患者的的病情观观察及处处理。对对病情变变化的患患者，写写交班报报告，并并向夜班班医师口口头交班班。、一线线夜班及及周日班班：负责责骨髓移移植病房房全部患患者的病病情观察察及处理理。如有有病情变变化，及及时向二二线值班班医师汇汇报。详详细写抢抢救记录录。如有有死亡患患者，填填写死亡亡记录及及死亡通通知书。值值班时间间不得离离开病房房。 、周11-周55夜班：8AMM至处理理完所负负责患者者的事务务及医嘱嘱后休息息。6PPM至次次日处理理完所负负责患者

4、者的事务务及医嘱嘱，向主主治医师师交代后后休息。 、周66夜班：6PMM至次日日处理完完病房事事务、医医嘱，向向周日白白班医师师交班后后休息。离离开前写写BMTT病房全全部患者者的交班班报告后后离开。、周日日白班：8AMM-6PPM。并并向夜班班医师交交班。如如周一无无负责患患者的采采髓手术术或照射射，补休休一天。如如有上述述情况，由由主治医医师决定定补休时时间。、周日日夜班：6PMM至次日日处理完完所负责责的事务务及医嘱嘱后离开开休息。 对所负责责患者的的职责：、完成成入院时时详细全全面的大大病历，及及全部表表格的填填写。如如用Cyy观察表表、用药药、化验验项目记记录表、出出院小结结表、中中

5、国骨髓髓移植登登记表、用用MoAAb或rhGGM-CCSF观观察表、病病程记录录、身体体测量表表、上级级医师查查房记录录等。、与主主治医师师一道，共共同完成成患者的的身体测测量，照照射及采采髓手术术。、每日日查房至至少3次次。上午午、下午午、下班班前各11次。危危重患者者多次或或床旁监监护。及及时向主主治医师师汇报。、用CCy、照照射期，骨骨髓移植植后3个个月内，每每日至少少记病程程记录11次。如如危重患患者随时时记录。、完成成患者每每日常规规医嘱及及上级医医师医嘱嘱，及日日常事务务：如询询问标本本采集否否、化验验申请单单、报告告单粘贴贴等。、负责责腰穿、骨骨穿、血血常规等等操作。在负责患患者

6、的住住院医师师休息时时，负责责同一患患者的主主治医师师应负责责观察患患者的病病情、病病情变化化记录以以及上级级医师医医嘱。 主治医师师值班时间间、正常常班：周周1-周周6：88Am-6Pmm，如所所负责的的患者病病情稳定定，可向向负责的的住院医医师交代代，留下下电话号号码后去去图书馆馆查阅资资料。如如非患者者的原因因，不得得离开医医院。、二线线夜班及及周日白白班：由由血研所所主治医医师轮流流值班。负负责177-188病房全全部患者者病情变变化的处处理。如如有难以以处理的的事务，向向上级医医师汇报报。、周11-周55夜班：8Amm-次日日处理完完所负责责患者的的医嘱、事事务后离离开病房房休息。、

7、周66夜班：8Amm至处理理完所负负责的医医嘱、事事务后休休息。、周日日白班：8Amm-6PPm。下下周一处处理完所所负责的的医嘱及及事务后后休息。如如有照射射、采髓髓手术，另找时间补休。、周日日夜班：6Pmm至次日日处理完完所负责责的医嘱嘱及事务务后休息息。对所负责责患者的的职责、完成成国际骨骨髓移植植登记表表的填写写。、负责责患者的的身体测测量，全全身照射射及采髓髓手术。、每日日至少查查房2次次，上午午、下班班前各11次。危危重患者者多次或或床旁监监护。、负责责患者的的一切医医嘱及事事务。入入院时写写出患者者详细的的日程安安排及处处理计划划。有难难以处理理的事务务，及时时向上级级医师汇汇报

8、。、与负负责的主主任医师师一起，与与家属、患患者谈话话。、负责责采髓手手术及全全身照射射。三预处处理阶段段（一）、受受者检查查常规向患者及及家属单单位负责责交代骨骨髓移植植的合理理性，与与其他治治疗比较较的优越越性，骨骨髓移植植的经过过，主要要合并症症及预后后，希望望患者树树立战胜胜疾病的的信心。手手术签字字。详细全面面病史及及体检，尤尤应注意意：1). 诊断及及分期，有有无中枢枢神经系系统及其其他髓外外白血病病，诊断断时白细细胞计数数2）出血血史3）治疗疗经过，详详细用药药及反应应，放疗疗史。4）输血血史，有有无过敏敏，输血血小板后后血小板板不升史史。5）过敏敏，手术术、外伤伤史，药药物、毒

9、毒物接触触史。6）结核核史。7）其他他疾病，肝肝、肾、肺肺、心、中中枢神经经系统疾疾病。8）精神神、意志志状态制制定。组织配型型HLA血血清学配配型，必必要时基基因配型型。MLCABO血血型、血血型抗体体滴度及及其他红红细胞血血型和同同功酶。确定供者者植入的的标志，如如无特异异标志，作作限制性性片段长长度多态态性检查查。请口腔科科（骨髓髓移植三三周前）、五五官科、外外科会诊诊，尽可可能去除除感染灶灶。血常规+BPCC+RCCESR尿Rt大便常规规+OBB生化200+电解解质血清蛋白白电泳、免免疫球蛋蛋白测定定。病毒学检检查：乙乙肝二对对半、HHCV-Ab、抗抗CMVV-IggM、抗抗CMVV-

10、IggG。咽、痰、尿尿、便细细菌和霉霉菌培养养。血气分析析胸片、肺肺功能检检查心电图、超超声心动动图（必必要时请请心内科科会诊）。B超肝、脾脾、肾等等。骨髓检查查：形态态学检查查、染色色体分析析、DNNA倍体体-免疫疫标志分分析、基基因分析析（如AAPL的的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特异基因因标志者者）血淋巴细细胞亚群群分析（T、B、祖细胞标志）急性白血血病：脑脑脊液常常规、生生化、压压力测定定如为男性性无孩子子患者，可可储存精精子。身体测量量：姓名名、性别别、诊断断、身高高、体重重、体表表测量面面积（注注明日期期）、前前后径：头颅、颈颈部、肩肩部（肩肩关节水水平

11、、胸胸骨角水水平）、胸胸部（乳乳头水平平）、腹腹部（脐脐水平）、髋髋关节（髂髂前上棘棘水平、股股骨粗隆隆水平）、漆漆关节、踝踝关节。（二）、骨骨髓移植植供者常常规、处处理详细病史史询问及及体检：免疫、住住院、手手术、妊妊产、过过敏，心心、肺、肝肝、肾、血血液、精精神、传传染病史史。HLA配配型、MMLC反反应。血Rt+BPCC+RCCABO血血型及抗抗体滴度度、其他他红细胞胞血型。ESR。尿常规便常规+OB生化200+电解解质病毒学检检查：乙乙肝二对对半、丙丙肝抗体体、HIIV抗体体、抗CCMV-IgGG和IgMM。10骨髓髓细胞学学检查和和染色体体检查11.凝凝血象检检查，出出血时间间。12

12、.EECG13.胸胸片。14.如如无特异异性植入入标志作作限制性性片段长长度多态态性检查查。15.循循环采血血（骨髓髓移植前前3周与与血站联联系）。16.心心理安慰慰。17.安安排住院院（三）、白白血病患患者Alllo-BMTT标准预预处理常常规预处理常常规日程程安排A方案B方案-12日日 开开始肠道道消毒-11日日 试试照700cGyy-10日日 药浴-9日 维持持输液 -8日日 维维持输液液-7日 维持持输液-6日 开始始别嘌呤呤醇-5日 Cyy 1.8g/m2-4日 Cyy 1.8g/m2-3日 MeeCCNNU 2200mmg/ m2-2日 维持持输液 -1日 全身身照射，开开始CSS

13、A，停别嘌呤呤醇0日 骨髓髓输注-12日日 开开始肠道道消毒-11日日 开开始别嘌嘌呤醇 -10日日 HU2gg/ mm2.122h-9日 Arra-CC 2mmg/mm2.d CI-8日 Buu 1mmg/kkg.66h-7日 Buu 1mmg/kkg.66h-6日 Buu 1mmg/kkg.66h-5日 Cyy 1.8g/m2-4日 Cyy 1.8g/m2-3日 MeeCCNNU 2200mmg/ m2-2日 维持持输液-1日 维持持输液0日 骨髓髓输注具体安排排-12日日 ：11）、进进消毒饮饮食（饮饮食经高高压消毒毒后即食食用，水水果用洗洗必泰浸浸泡后洗洗净去皮皮食用），持续至出洁净室

14、。 2）、肠肠道消毒毒持续至至出洁净净室 灭灭滴灵 00.2 Tiid SMMZCOO 2# Bidd多粘菌素素E 1100万万u TTid3d，然然后qdd 3）、11：20000洗洗必泰 / 嗽嗽口 qidd持续至至出洁净净室 3%苏打水水 / 4）、大大小便后后清洗，涂涂抹碘仿仿油膏，持持续至出出洁净室室 5）、11%氯霉霉素眼水水 点眼眼 Tidd 持持续至出出洁净室室 0.5%利利福平眼眼水 点点眼 Tiid 持续至至出洁净净室 6）、洗洗澡。 7）、通通知护士士长及普普外科住住院总中中心静脉脉插管时时间。 8）、通通知护士士长药浴浴时间。-11日日： 1）、同同家属及及单位负负责人

15、开开会，手手术签字字。 2）、试试照700radd（提前前3-44天通知知放疗科科试照时时间）。 3）、通通知放疗疗科及护护士长正正式全身身照射时时间。-10日日： 11）、查查血Rtt+BPPC+RRC。 2）、药药浴进洁洁净室。 3）、中中心静脉脉插管 4）、输输液：110%GGS 2250mml / ivvgttt Biid氧哌嗪青青霉素 6gg / 10%GGS 2250mml / ivvgttt Biid先锋霉素素 2gg / 55%GNNS 5500mml /ivggtt qdd Viit CC 2gg /肝太乐00.4 / (或 iv 小壶)15%KKCl 110mll /5)、

16、插插管后即即刻：110%GGS 2250mml / ivvgttt复达欣 2gg / -9日日：输液液： 10%GS 2500ml / iivgttt BBid氧哌嗪青青霉素 6gg / 10%GGS 2250mml / ivvgttt Biid先锋霉素素 2gg / 5%GGNS 5000ml /ivvgttt qqd Viit CC 2gg /肝太乐00.4 / (或 iv 小壶)15%KKCl 110mll /-8日：输液： 110%GGS 2250mml / ivvgttt Biid氧哌嗪青青霉素 6gg / 10%GGS 2250mml / ivvgttt Biid先锋霉素素 2gg

17、 / 5%GNSS 5000mll /iivgttt qd Viit CC 2gg /肝太乐00.4 / (或 iv 小壶)15%KKCl 110mll /-7日：输液： -6日 ：1、生生化，电电解质 22、尿RRt。 33、血RRt+BBPC+RC。 44、免疫疫球蛋白白测定 55、咽、痰痰细菌和和霉菌培培养。 66、ECCG。 7、准准备导尿尿包及膀膀胱冲洗洗物品。 88、送手手术单至至手术室室。 99、别嘌嘌呤醇 o.11 TTid -66d至-1d 110、输输液：110%GGS 2250mml / ivvgttt Biid新青霉素素 5g /10%GGS 2250mml / ivv

18、gttt Biid羟氨苄霉霉素 5g / 5%GNSS 5000mll /iivgttt qd Viit CC 2gg /肝太乐00.4 / (或 iv 小壶)15%KKCl 110mll / 11、通通知医务务科消毒毒车的时时间（提提前2天天）。-5日： 1、CCy 1.88g / m22 22、液体体总量 30000mll/m2.d (糖：盐=11:1)。 33、5%NaHHCO33 3320mml/dd 44 、KCll 9g/d 66Am-8Amm：5%GGNS 5000mll / ivggtt15%KKCl 110mll /新青霉素素 5g / 8Amm-100Am：10%GS 50

19、00ml / iivgttt 5% NNaHCCO3 880mll / 9Amm：速尿尿 220mgg ivv 小壶胃复安 100mg ivv 小小壶非那根 225mgg imm 醋碳酰胺胺 00.255 po 110Amm-100.300Am：5%GGNS 5000mll / ivggtt CCTX 1.88g / m22 100.300Am-1Pmm：100%GSS 5000mll / ivggtt 5% NNaHCCO3 880mll /1Pm-3.300Pm：5%GGNS 5000mll / ivggtt 115%KKCl 110mll / 羟氨氨苄霉素素 55g /3.300Pm-6

20、6Pm：110%GGS 5500mml / ivvgttt 5% NaaHCOO3 800ml / 4.330Pmm：速尿尿 220mgg ivv 小壶 6Pmm-8.30Pmm：5%GGNS 5000mll / ivggtt 115%KKCl 110mll / 新青青霉素 55g /8.300Pm-111Pmm：100%GS 5500mml / ivvgttt 5% NaHHCO33 880mll / 11PPm-11.300Am：5%GGNS 5000mll / ivggtt 115%KKCl 110mll / 羟氨氨苄霉素素 55g / 11.300Am-4 AAm：110%GGS 55

21、00mml / ivvgttt 155%KCCl 100ml /肝太乐00.4 / 44 Amm-46AAm：5%GGNS 250mml / ivvgttt 155%KCCl 5mml / (用用Cy的注注意事项项见3.7)。-4日：1、Cyy 11.8gg / m2 22、液体体总量 30000mll/m2.d (糖：盐=11:1)。 33、5% NaaHCOO3 3320mml/dd 44 、KCll 9g/d 66Am-8Amm：5%GGNS 5000mll / ivggtt15%KKCl 110mll /新青霉素素 5g / 8Amm-100Am：10%GS 5000ml / iivg

22、ttt 5% NNaHCCO3 880mll / 9Amm：速尿尿 220mg ivv 小壶胃复安 100mg ivv 小壶非那根 225mgg imm 醋碳酰胺胺 00.255 po 10AAm-110.330Amm：5%GGNS 5000mll / ivggtt CCTX 1.88g / m22 100.300Am-1Pmm：100%GSS 5000mll / ivggtt 5% NNaHCCO3 800ml /1Pm-3.300Pm：5%GGNS 5000mll / ivggtt 115%KKCl 110mll / 羟氨氨苄霉素素 55g /3.300Pm-66Pm：110%GGS 55

23、00mml / ivvgttt 5% NaaHCOO3 880mll / 4.330Pmm：速尿尿 220mgg ivv 小壶 6Pmm-8.30Pmm：5%GGNS 5000mll / ivggtt 115%KKCl 110mll / 新青青霉素 55g /8.300Pm-111Pmm：100%GSS 5000mll / ivggtt 5% NaHHCO33 880mll / 111Pmm-1.330Amm：5%GGNS 5000mll / ivggtt 115%KKCl 110mll / 羟氨氨苄霉素素 55g / 1.30AAm-44 Amm：100%GSS 5000mll / ivgg

24、tt 115%KKCl 110mll /肝太乐00.4 / 44 Amm-46AAm：5%GGNS 250mml / ivvgttt 155%KCCl 5mml / (用用Cy的注注意事项项见3.7)。 -3日日：1、输输液：10%GS 250mml / ivvgttt Biid 115%KKCl 55ml / 新青霉霉素 55g /5%GNNS 5000ml / iivgttt BBid 羟氨苄苄霉素 5gg / 10%GS 5000mll / ivggtt qd 5% NaaHCOO3 880mll / 5%GNNS 5500mml / ivvgttt qqd 肝太太乐0.4 / 2、Me

25、CCCNUU 2200mmg/ m2 3、生生化200、电解解质。 4、准准备放疗疗物品。 5、通通知卫生生员消毒毒车的时时间（提提前2天天）。 6、再再次与医医务科联联系要车车时间（提提前2天天）-2日：1、输输液：110%GGS 5000ml / iivgttt BBid 155%KCCl 100ml / 白霉霉素 0.4 / 5%GNSS 5000mll / ivggtt Biid 155%KCCl 100ml / 磺苄青青霉素 5gg /10%GGS 5000ml / iivgttt BBid5% NNaHCCO3 880mll / 5%GNNS 5500mml / ivvgttt q

26、qd 肝肝太乐00.4 / 2、血血Rt+BPCC+Rtt。 3、氟氟美松 10mmg iv 小壶壶 1PPm 4、消消毒车（注注意询问问卫生员员消毒车车情况）。 -1日： 1、 氟美美松 110mgg iiv 小壶 77Am 2、禁禁食 3、停停别嘌呤呤醇 4、血血Rt+BPCC 5、全全身照射射 6、输输液：照照射前： 5%GNSS 5000mll / ivggtt 磺磺苄青霉霉素 5g / 115%KKCl 100ml / 非那根根 25mmg iim 封闭导导管 照射后后：5%GNSS 5500mml / ivvgttt 白霉素 0.44 iv 小壶壶。5%GNNS 5000ml /

27、iivgttt 磺苄苄青霉素素 55g / 115%KKCl 110mll / 10%GS 5000mll / ivggtt 白霉素 0.44 iv 小壶壶15%KKCl 110mll / 55%GNNS 5000ml / iivgttt 15%KKCl 110mll /肝泰乐 0.4 /10%GGS 5000ml / iivgttt 55%NaaHCOO3 880mll / 5%GGS 5000mll / iivgttt q112h CSA 1.225mgg/kgg / 严严禁普通通朔料 非那根根 25mmg iim0日：（详详见后） 1、骨骨髓采集集并回收收 （详详见后） 2、输输液：11

28、0%GGS 5000ml / iivgttt 白霉素 0.44 iv 小壶壶15%KKCl 110mll /5%GNNS 5000ml / iivgttt 磺苄苄青霉素素 55g / 155%KCCl 100ml / 10%GS 5000mll / ivggtt 肝肝泰乐 0.4 / 155%KCCl 100ml /5%GSS 5000ml / ivvgttt q122h CCSA 1.225mgg/kgg / （四）、白白血病患患者Alllo-BMTT预处理理参照方方案AML CRR1、CR2、CMLL CPP/APP ，所所有白血血病第一一次复发发-7日：FTBBI 1220raad 3

29、-66日：FFTBII 1200radd 2 -55日：FFTBII 1200radd 3-4日：FTBBI 1220raad 3 -33日：CCy 60mmg/kkg -22日：CCy 60mmg/kkg 00日：异异基因骨骨髓输注注ALL CRR1-7日：FTBBI 1220raad 3 -66日：FFTBII 1200radd 2 -55日：FFTBII 1200radd 3-4日：FTBBI 1220raad 3 -33日：VVP166 600mg/kg 00日：异异基因骨骨髓输注注难治性白白血病-8日：FTBBI 1220raad 3 -7日：FTBBI 1220raad 3 -6日

30、：FTBBI 1220raad 2 -55日：FFTBII 1200radd 3-4日：VP166 600mg/kg -22日：CCy 60mmg/kkg 00日：异异基因骨骨髓输注注（五）、严严重再生生障碍性性贫血异异基因骨骨髓移植植预处理理方案 -5日：Cy 550mgg/kgg -4日：Cy 550mgg/kgg -33日：CCy 50mmg/kkg -2日日：Cyy 550mgg/kgg 00日：异异基因骨骨髓输注注（六）、大大剂量VVP166的应用用及注意意事项毒副作用用：最大大耐受剂剂量为660mgg/kgg，剂量量限制性性毒性为为消化系系统（肝肝、肠），常常见过敏敏反应、低低血压

31、、膀膀胱炎、发发热。用法： 11）、氢氢化可的的松 550mgg iiv小壶壶/输 VP116前和和输 VVP166半量时时。苯海拉明明 225mgg iiv 小壶壶/输 VP116前和和输 VVP166半量时时。 22）、00.9%NS 5000mll /ivggtt 4hh VP116 600mg/kg / 3）、输输注 330000ml/m2.d 糖：盐=11：1。 4）、测测血压qq3h ，如出出现低血血压，静静滴多巴巴胺2-3mgg/kgg.m（七）、CTX应用注意事项HDCyy的主要要毒性：1）、出出血性膀膀胱炎（330%）。2）、恶恶心、呕呕吐。3）、心心肌病变变、心包包积液，以

32、以前用过过蒽环类类药物者者多见。4）、肝肝毒性、脱脱发、皮皮肤红斑斑、晚期期肺毒性性、白细细胞溶解解综合征征。用药期间间注意事事项：1）、每每2h测尿量量、尿常常规、尿尿PH值11次，填填写用CCTX观观察表，注注意液体体出入平平衡，尿尿量不足足者，增增加尿量量。2）、每每日测生生化200、电解解质1次次3）、用用药前、后后各做EECG11次，注注意有无无明显低低血压，T波改变。如年龄40岁或反复用过蒽环类药物者，密切监视心脏情况。4）、膀膀胱灌洗洗：用CCTX前前1h开始，用用CTXX后持续续24hh用0 .9%NSS 5000mll/h。（八）、放放疗后的的反应及及注意事事项脱发：放放疗后

33、约约2周发发生。腮腺炎：几乎所所有患者者在放疗疗后4-24小小时发生生，244-722小时后后缓解，局局部敷冰冰袋解热热或止痛痛剂可缓缓解症状状。胰腺炎：发生率率3800 C,24hh后可自自行缓解解，用解解热止痛痛药后可可缓解。色素沉着着：大多多数患者者在放疗疗后2-3周发发生不同同程度的的色素沉沉着。严重黏膜膜炎：常常发生在在骨髓移移植后22日，由由于CTTX、中中性粒细细胞减少少等原因因，可持持续至粒粒细胞计计数00.5109/L .四、骨髓髓移植阶阶段处理理常规（一）、采采髓术前前、术后后供者处处理常规规-2日前前：完成成详细病病史、体体检及常常规检查查。-1日：1、禁禁食，测测血压。

34、 2、备备皮。 3、氟氟美松 8mmg imm4、安定定 110mgg imm 睡前半半小时。 5、中中分子右右旋糖酐酐 5000ml iivgttt（对对照不用用）。 0日日：1、采采髓（见见后）。 22、采髓髓后卧床床休息、进进常规饮饮食、镇镇静止痛痛、测血血压q44h、如如ABOO血型 不合合，回输输自体红红细胞或或血浆、换换敷料11次，观观察采髓髓部位出出血情况况。 +1日：查血常常规，局局部消毒毒1次，换换敷料11次。 +2日：查血常常规，局局部消毒毒1次，换换敷料11次。 +3日：查血常常规，局局部消毒毒1次，换换敷料11次。 无特殊殊情况可可出院，带带药：速速力菲 0.1 Tii

35、d30dd（二）、采采髓常规规及骨髓髓处理术前准备备：1）、116400保养液液5000ml+肝肝素3772500（2.5支）。 2）、核核实HLLA配型型、供受受者ABBO及其其血型、患患者体重重。 3）、带带病历。 4）、一一次性注注射器（220mll）1个，玻玻璃注射射器（55ml）11个，116号及及 99号针头头个1个个，骨穿穿针（普普通骨穿穿针即可可）1个个。麻醉：由由麻醉师师主持行行硬膜外外麻醉，术术中监测测血压、心心率、呼呼吸及心心电图。手术及辅辅助人员员：手术术穿刺22名、抽抽16440液+肝素11名、骨骨髓过滤滤2名、巡巡回护士士1名、细细胞计数数1名、指指导主任任1名采髓

36、部位位：髂前前及髂后后上棘、髂髂脊。一一次皮肤肤针眼可可供多次次骨穿用用。采髓过程程：1）、每每管1次次性注射射器先抽抽好含肝肝素的116400液后，进进针骨穿穿，每 点抽髓髓量不超超过100 mll，其中中骨髓血血与16640液液之比为为3/11。 2）、抽抽得的骨骨髓分别别经166号和99号针头头过滤11次，最最后将骨骨髓注 射射到消毒毒的朔料料袋内。 3）、计计数每袋袋骨髓血血的有核核细胞总总数，达达需要的的总数时时停止抽抽髓。采髓过程程中的注注意事项项：1）、一一边抽髓髓，一边边给患者者静脉输输液，所所抽骨髓髓量与输输液量之之比为11/2.5-33。每抽抽一袋骨骨髓（2250mml）应

37、应核实此此比例11次。2）、输输液成份份为晶、胶胶体各半半，可同同时或交交替输入入。3）、先先抽髂前前4000-5000mll骨髓，补补液量为为10000-115000ml，然然后翻身身。4）、翻翻身后，必必须建立立2条静静脉通道道，针头头在199号以上上，其中中1条输输自体血血。5）、采采髓不宜宜太快，每每采5000mll 的时时间不少少于300分钟。6）、如如供者烦烦躁不安安，或血血压比平平时降低低30mmmHgg以上，应应暂停抽抽骨髓，监监测心电电图。7）、对对年龄较较大的供供者，需需特别注注意心血血管循环环情况，采采髓及输输液速度度都应放放慢。8）、麻麻醉师有有权根据据病情作作必要的的

38、临床处处理及变变更。骨髓血检检查：1）、做做CFUU-GMM、CFUU-MTTX、CFUU-HEEG培养养。2）、细细菌、霉霉菌培养养。3）、免免疫表型型分析。（三）、特特殊情况况骨髓的的处理供者、受受者ABBO血型型大不合合（A/B/AABO或ABA/BB）： 此此情况受受者血浆浆中含有有凝集供供者红细细胞的抗抗体，会会引起溶溶血反应应。故应应先将骨骨髓血经经6%羟羟乙基淀淀粉处理理去除红红细胞后后再输给给受者。骨骨髓血+6%羟羟乙基淀淀粉（体体积比为为4/11）混匀匀后静置置半小时时，去其其上层输输给受者者，下层层红细胞胞输给供供者。供者、受受者ABBO血型型小不合合（OA/BB/ABB或

39、A/BBAB）： 此此情况供供者血浆浆中含有有凝集受受者红细细胞的抗抗体，如如抗体滴滴度1/2200，可可引 起受受者红细细胞破坏坏，故应应离心去去除供者者骨髓血血中的血血清后再再输给受受者，血血清回输输给供者者。（四）、骨骨髓输注注常规甲基强的的松龙1100mmg iiv小壶壶（输骨骨髓前半半小时）。非那根225mgg imm（输骨骨髓前半半小时）。骨髓血应应在抽出出后6小时内内经中心心静脉输输入。每每袋骨髓髓血的最最后100ml应留留在输液液管中弃弃去。计算骨髓髓血中肝肝素的含含量及中中和肝素素的鱼精精蛋白量量： 中中和肝素素的鱼精精蛋白量量（mgg）=术术中所用用16440液量量50/8

40、05、鱼精精蛋白经经另一静静脉通道道输入，iv小壶。（五）、采采髓术记记录表受者名： 供供者名： 主任医医师： 手术日期期： 记录者者：术前诊断断：手术名称称：骨髓髓采集术术抽髓医师师： 助助手： 麻醉醉医师：手术过程程：在硬硬膜外麻麻醉下，供供者取 位，于于两侧髂髂前上棘棘抽骨髓髓血 mml；手手术中，回回输自体体储存血血 ml，晶晶体液 mml。胶胶体液 mll；术中中出现何何种情况况 。 收集总液液量 mml，其其中16640液液量 ；肝肝素量 单位位收集液中中有核细细胞总数数 个骨髓有核核细胞收收集总量量 个术后标本本送检：祖细胞胞培养 免疫分分析 细菌+霉菌培培养注：骨髓髓有核细细胞

41、收集集总量=收集液液中有核核细胞总总数-（收收集总液液量-其其中16640液液量）外周血血白细胞胞计数五、骨髓髓移植后后受者检检查及治治疗常规规（一）、检检查常规规第一个月月： 1）、血血常规+BPCC+RCC qdd 尿Rtt ww1d大便常规规+OBB w11d2）、生生化200+电解解质 w2dd3）、咽咽、痰细细菌和霉霉菌培养养 w11d4）、血血清蛋白白电泳、免免疫球蛋蛋白测定定。血气气分析5）、胸胸片 w11d6）、骨骨髓检查查：形态态学检查查、染色色体分析析、DNNA倍体体-免疫疫标志分分析、基基因分（如如APLL的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特异基因

42、因标志者者）+330天。7）、病病毒学检检查：乙乙肝二对对半、HHCV-Ab、抗抗CMVV-IggM、抗抗CMVV-IggG。第二个月月：1）、血血常规+BPCC+RCCqodd2）、生生化200+电解解质 w22d3）、大大便常规规+OBB w1dd4）、尿尿Rtw11d5）、血血型抗体体滴度 w11d6）、胸胸片 w1dd7）、骨骨髓检查查：形态态学检查查、染色色体分析析、DNNA倍体体-免疫疫标志分分析、基基因分（如如APLL的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特异基因因标志者者）+660天。3、 第三三个月：1）、血血常规+BPCC+RCCqodd2）、生生化20

43、0+电解解质 w22d3）、大大便常规规+OBB w1dd4）、尿尿Rt ww1d5）、血血型抗体体滴度 w11d6）、胸胸片 w11d7）、骨骨髓检查查：形态态学检查查、染色色体分析析、DNNA倍体体-免疫疫标志分分析、基基因分（如如APLL的RARR基因、CCML的的bcrr/abbl基因因等有特特异基因因标志者者）+990天。（二）、骨骨髓移植植后治疗疗常规（住住洁净室室期间）无菌饮食食、无菌菌护理 包括眼眼、耳、鼻鼻、口、皮皮肤、肛肛门、外外阴的无无菌护理理。口服肠道道消毒药药 1）、SMZco 1# Bid 2）、制制霉菌素素 50万万u qidd 3）、多多粘菌素素E 1000 万

44、uu qidd 4）、灭灭滴灵 0.22 Tiid 5）、氟氟哌酸 0.22 Tiid预防性抗抗生素应应用粒细胞00.5109/L后，视视病情而而定。无环鸟苷苷无环鸟苷苷 0.33 Tidd poo (0-+30日、+60-+900日)MTX+1日：15mgg/m22 iiv ggtt +3、+6、+11日日：100 mgg/m22 iiv ggtt甲酰四氢氢叶酸钙钙 +2、+4日、+7日、+11日日：6mgivv 小小壶（99Am、10AAm各11次）0.9%NS 5500mml / 嗽口口，每日日嗽完。甲酰四氢氢叶酸钙钙 6mgg /CSA-1日-+355日：55%GSS 5500mml

45、/ iv gttt q122h CSAA 1.225mgg/kgg /+36日日-833日：CCSA44mg/kg ppo Biid+84日日-977日：CCSA 3mmg/kkg poo Bidd+98日日-+1119日日：CSSA 2mgg/kgg po BBid+1200日-1180日日：CSSA 1mgg/kgg po BBid一般根据据患者的的血CSSA浓度度、肾功功能、GGvHDD等情况况进行调调整。GM-CCSF、G-CCSF 根据病病情使用用GM-CSFF或G-CCSF，使使用时，将将+6日日的MTTX移到到+5日日，+66日开始始使用GGM-CCSF或或G-CCSF，共共用2

46、00日或粒粒细胞1109/L后3日日停止使使用。用用法为55ug/kg/d h qdd乳化脂肪肪乳化脂肪肪 5500mml ivv ggtt qdd （+1日-+300日），以以后视病病情而定定。Vit KVit K 100mg ppo/iim qd 每周周1次。多种维生生素骨髓移植植后1年年之内，多多种维生生素 1#qd。叶酸叶酸 1#qidd po (用用MTXX 期间间)。液体量每日进水水量至少少30000mll，有额额外失水水者应适适当增加加，维持持每日液液体出入入平衡。营养维持每日日营养需需求，口口服不足足者，经经静脉补补充或TTPN（详详见后）。抗痨骨髓移植植前胸片片有结核核灶或钙

47、钙化灶者者，用22种抗痨痨药治疗疗。鞘注MTTX全部ALLL患者者在BMMT后均均应鞘注注MTXX 4次次，每隔隔3周11次。六、骨髓髓移植后后营养支支持（一）、骨骨髓移植植后每日日营养需需求量表表水：至少少30000mll+呕吐吐量、腹腹泻量（体体温380C，增加加5000-10000mml）。氮：0.2g/kg （1g氮=66.255g蛋白白质）。热卡：440kccal/kg，有有发热或或败血症症者增加加50%。钾：1gg=5-10mmEq（115%KKCl 20-60mml）。镁：1gg=3mmEq(25%MgSSO4 0.4-00.5gg)。钠：500-1000mEEq （55%GNN

48、S或0.99%NSS 5000-110000ml ）。钙：5-10mmEq （4-8mgg/kgg ，10%葡萄糖糖酸钙11-6mml ）.磷酸盐：15mmEq/15000kccal (复合合磷注射射液)。微量元素素：Znn：35-75uumoll See：10-15uug CCu：15-20uumoll Fee：1mgg II：0,11-0,2ummol Mnn：200-400umool Crr：0.002mgg10、维维生素：VittA 250000uu泛酸 200mg VVitBB1 15mmg 菸菸酰胺 1550mggVitBB26mgg 叶叶酸 2.5mggVitBB6 5-10mm

49、gViitC 5500mmgVitBB1210-15mmgViitD 1100uu VVitKK310mmg VittE 5mgg（二）、每每日出入入水量计计算入量：包包括饮水水量（mml）、内内生水量量（3000mll）、固固体食物物（蛋白白质1000g=41mml水、脂脂肪111g=1118mml水、糖糖类2444g=1355-2994水）。出量：包包括尿量量（mll）、不不显性蒸蒸发（6600-8000ml）、呼呼吸蒸发发（3550-4400mml）、粪便便排出（约约1000ml）、呕呕吐量、腹腹泻量、出出汗（间间断中等等出汗水水5000ml、钠钠25mmmoll；持续续中等出出汗水11

50、0000ml、钠钠50mmmoll；持续续大量出出汗水20000mll、钠775mmool）。（三）、完完全胃肠肠外营养养（TPPN）方方法计算每日日需要量量根据骨髓髓移植后后每日营营养需求求量表计计算出患患者每日日液体入入量、氮氮（氨基基酸）、热热卡、葡葡萄糖、氯氯化钠、氯氯化钾需需要量。TPN配配方举例例8-199% 114S或188F氨基酸酸 110000ml10% 乳化脂脂肪 5000mll50% (400%)GGS 5000-8000mll(6000-110000ml)5% GGNS 5000-10000mml安达美（Addael） 10ml水乐维他他（Sooluvvit） 11支1

51、5%氯氯化钾 200-600ml 静脉注射射方法、将氨氨基酸液液于葡萄萄糖（盐盐）液混混合，以以4%氨氨基酸，225%GGS的浓浓度以中中心静脉脉管输入入，244小时均均匀滴入入。、100%乳化化脂肪5500mml以普普通静脉脉管滴入入不得加加其他药药品，约约8小时时。每周周做血清清浊度试试验1次次，即滴滴完乳化化脂肪后后6小时时抽血离离心20000rrpm110分钟钟，观察察上清，如如仍混浊浊，改为为隔日静静滴5000mll。、安达达美加入入2500-10000mmlGSS中静滴滴，其中中不得加加入其他他药品。、水乐乐维他需需加入无无电解质质的GSS滴入，避避光。、第一一日仅输输入计算算的糖

52、、氨氨基酸量量的500%，以以后逐日日增加，33-5日日后达全全量。、TPPN治疗疗期间如如出现低低血钙，110%葡葡萄糖酸酸钙100mlivv qdd，直到到血钙纠纠正。、TPPN治疗疗期间如如出现低低镁血症症：100%MggSO44 2mml iiv qqid2d, 以后后2mll ivv Biid直到到血镁纠纠正。、TPPN治疗疗期间如如出现低低PO4-血症：补充复复方磷注注射液。、尿GGLU(+), 不用用胰岛素素；尿GGLU(+-+), 每100g葡萄糖糖加入11u胰岛素素；尿GGLU(+), 每44g葡萄糖糖加入11u胰岛素素，并立立即抽血血糖检查查。、不可可突然停停止所有有TPN

53、N，应以以10%GSivv 122h 后后停。、TPPN后如如血糖4000mg/ddl，出出现高渗渗性非酮酮症昏迷迷或胆红红素22mg/dl，应应暂停TTPN。TPN期期间监测测指标项目第一周以后氮平衡*qdqd24h尿尿BUNNqdqd血电解质质qdqod生化111qdbiw血气分析析biwbiw血氨qwqw液体出入入量qwqw体重qwqw血液分析析biwbiw*氮平衡衡=蛋白白质入量量/6.25-尿BUNN(g/d)+4热卡计算算1g糖=4kccal1g脂肪肪=9kkcall1g蛋白白质=44kcaal1g氮=6.225g蛋蛋白质1g氮=25-30gg肌肉（湿湿）10%乳乳化脂肪肪（inn

54、traalippid）=2355kcaal七、骨髓髓植活的的证据红细胞抗抗原红细胞与与白细胞胞同功酶酶HLA抗抗原细胞遗传传、Y染色体体、标记记染色体体、异常常染色体体免疫球蛋蛋白分子遗传传学，限限制性片片段长度度多态性性，染色色体特异异性探针针。八、骨髓髓移植后后合并症症（一）、概概况早期合并并症：、骨髓髓衰竭与与全血细细胞减少少，伴各各种感染染，出血血。、口腔腔合并症症。、胃肠肠炎及腹腹泻。、急性性GVHHD.、肺部部合并症症（以间间质性肺肺炎为代代表）。 、肝肝脏合并并症（以以VODD为代表表）。、泌尿尿系合并并症（以以出血性性膀胱炎炎为代表表）。、神经经系统合合并症（以以白质脑脑病为代

55、代表）。、心脏脏合并症症。、水与与电解质质紊乱。、排斥斥。、早期期复发。晚期并发发症：、慢性性GVHHD、免疫疫缺陷与与感染。、肺部部合并症症。、不育育。、白内内障。、生长长障碍与与内分泌泌紊乱。、复发发。、继发发肿瘤。（二）、骨骨髓移植植后感染染 骨骨髓移植植后不同同时期感感染的特特点：见见白细细胞治疗疗学3339页页。骨髓移植植后中性性粒细胞胞0.5109/L期间间发热处处理常规规：、查找找感染灶灶。、每224小时时以静脉脉管的每每腔抽血血培养11次。、立即即应用经经验性抗抗生素。 复达欣欣2giv q8hh(或泰泰宁0.5 iiv qq6h)氧哌嗪青青霉素 3g iv q6hh(或妥妥布

56、霉素素或丁胺胺卡那霉霉素)。、上述述治疗224-448小时时体温不不降者加加万古霉霉素1gg ivvgttt q112h(或环丙丙沙星 ivvgttt).、上述述治疗224-448小时时体温不不降者加加二性霉霉素B+SFCC。、培养养出致病病菌加用用针对性性抗生素素（见附附表）。、不同同部位感感染的常常见病源源及经验验性处理理（见第第一部分分白血病病节）。（三）、骨骨髓移植植后造血血及免疫疫功能的的重建及及障碍1、正常常状态下下，骨髓髓移植后后的造血血及免疫疫功能重重建过程程、白细细胞：+5日左左右，WWBC降降至0左左右，+10日日后缓慢慢上升，+20日日左右升升至1109/L，+3-66个

57、月中中性粒细细胞达正正常水平平。、红细细胞：+2周左左右，血血网织红红细胞逐逐渐升高高，4-6周达达高峰，+3-66月红细细胞计数数达正常常。、血小小板：+5日左左右降至至低点，+20日日左右逐逐渐上升升，+33-7周周升至330-550109/L，+6个月月左右恢恢复正常常。、免疫疫功能：A、+44个月后后，中性性粒细胞胞趋化功功能恢复复正常。B、+66-8周周，单核核细胞功功能恢复复正常。C、+33-4个个月，淋淋巴细胞胞计数恢恢复正常常，但CCD4/CDD8比例约约在1年年后恢复复正常。E、+33-4月月，IggG，IIgM恢恢复正常常，IggA在BBMT后后数年一一直低下下。2、造血血

58、及免疫疫功能延延长恢复复的原因因：、大剂剂量放疗疗、化疗疗损伤骨骨髓基质质。马利利兰预处处理方案案对免疫疫重建的的影响比比放疗小小。、ABBO血型型不合的的骨髓移移植，在在异型血血型抗体体滴度高高时，可可使白细细胞、血血小板延延长恢复复。、去 T细胞异异基因骨骨髓移植植。、植入入的有核核细胞数数量太少少。、GvvHD。、免疫疫功能异异常引起起自身免免疫性溶溶血性贫贫血或血血小板、粒粒细胞减减少。、药物物：MTTX、硫硫唑嘌呤呤、SMMZcoo。、多次次输血产产生同种种异体抗抗体。、病毒毒感染：CMVV、EBVV、HSVV。（四）、口口腔合并并症的病病因及防防治病因：、全身身照射：引起腮腮腺炎、

59、口口腔粘膜膜炎，唾唾液减少少致口腔腔干燥。、药物物：致粘粘膜炎。如如MTXX、CTXX、Araa-C、马马利兰、VP16。、继发发感染：易见厌厌氧菌、白白色念珠珠菌。尚尚可见HHSV、VZVV感染。、出血血。、aGGvHDD：粘膜膜炎、溃溃疡。、cGGvHDD：口腔腔干燥综综合征、苔苔癣样病病变、粘粘膜红斑斑。2、口腔腔并发症症防治：、骨髓髓移植-10日日前，清清除口腔腔病灶。、预处处理开始始前反复复向患者者交代嗽嗽口，口口腔护理理的重要要性。、MTTX致粘粘膜炎，甲甲酰四氢氢叶酸钙钙嗽口。、粘膜膜炎、粘粘膜溃疡疡，局部部以卵黄黄油、碘碘甘油、锡锡类散涂涂抹。、细菌菌感染所所致：110%双双氧

60、水嗽嗽口，全全身性灭灭滴灵+广谱抗抗生素。、白色色念珠菌菌感染：制霉菌菌素+碘碘甘油局局部涂抹抹。、疱疹疹病毒感感染：无无环鸟苷苷 0.3 Tidd, DDHPGG。、GVVHD：按GvvHD治治疗。、口腔腔干燥，人人工唾液液。、对症症：表面面麻醉止止痛。（五）、胃胃肠炎及及腹泻病因：、放疗疗致粘膜膜炎。 、药物物性粘膜膜炎。、继发发感染：各种细细菌、霉霉菌、病病毒。、aGGvHDD、cGvvHD。处理：、禁食食。、大便便细菌、霉霉菌培养养，有条条件者病病毒分离离。、胃肠肠外营养养，注意意水电解解质平衡衡。、对因因处理：如考虑虑GvHHD加甲甲基强的的松龙。、严重重者可用用吗啡止止泻。（六）、