生育保险培训讲义(天津经济技术开发区)课件

1、2009年开发区生育保险经办业务培训(仅供参考) 开发区社保分中心 二九年九月一日生育保险 是国家通过社会保险法，对生育职工予以经济、物质等方面的帮助的一项社会保险政策。文件依据:天津市城镇职工生育保险规定 (津政发200569号) 全市执行时间: 2005年9月1日开发区执行时间: 2008年1月1日 生育保险享受条件1、参保并足额缴费；2、符合国家生育政策（领取生育服务证书）第一章生育保险支付项目标准 支付项目（一）产前检查费；（二）生育医疗费；（三）生育津贴；（四）计划生育手术费； （五）开发区哺乳期补助。特别提示 ：开发区子女医疗保险自2008年1月1日取消。（一）产前检查费 是指女职

2、工围产期保健过程中定期到生育保险定点医疗机构进行身体检查的相关费用。主要包括全身、产科、化验室和特殊检查4部分。 采取按限额支付的方式付费，费用低于限额支付标准的按照实际发生额支付，高于限额支付标准的，按照限额标准支付。 生育保险住院医疗费支付标准（定额支付） A、自然分娩3000元； B、人工干预分娩3100元； C、单纯剖腹产3600元； D、剖腹产伴其他手术3800元。人工干预分娩包括：1、手剥胎盘术；2、宫颈裂伤；3、阴道壁血肿切开术；4、单胎产钳术；5、单胎臀位牵引术；6、胎头吸引术；7、内倒转术；8、毁胎手术分娩。 剖宫产伴其他手术指：1、剖宫产伴子宫肌瘤切除术；2、剖腹产伴卵巢囊

3、肿切除术；3、剖腹产伴子宫切除术；4、剖腹产伴阑尾切除术的。按定额支付方式付费的项目 放置（取出）宫内节育器200元； 人工流产260元； 高危人工流产600元； 引产1300元(二级医院)/1600元(三级医院) ； 包括：羊膜腔内（外）注射引产、水囊引产 和药物引产。 女职工绝育术1000元； 男职工绝育术600元。高危人工流产 ( 前提条件是住院 )包括：1、产道分娩或人工流产后6个月内再次流产的；2、1年内有剖宫产史的；3、1年内有2次人工流产史者再次流产的；4、生殖器畸形的； 5、子宫肌瘤合并妊娠的；6、有子宫或宫颈穿孔史的；7、带器妊娠的； 8、有严重血液系统或心血管系统疾病的。

4、按限额支付方式付费的项目 发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（260元）限额支付。按项目支付方式付费的项目 输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。一、定点医院就医管理 参保职工应在本市公布的生育保险定点医院实施产前检查、生育或终止妊娠、计划生育手术及治疗计划生育手术并发症。凡发生在非生育保险定点医院的医疗费，生育保险基金不予支付。 长期派驻异地参保职工登记妊娠 登记住院登记 二、生育登记信息管理生育登记是参保职工为享受生育保险待遇，在经办机构所做的备案手续，它是确定

5、生育保险待遇享受资格的前提。计划生育手术并发症登记异地分娩备案登记（一） 妊娠登记管理妊娠登记的时限要求： 1、 已婚参保女职工怀孕10周之内； 2、本市生育保险定点医疗机构出具妊娠诊断10日 内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机 构进行妊娠诊断后20日内，办理登记手续。妊娠登记所需材料：1、生育服务证书原件及复印件2、诊断证明书(生育保险专用章和诊断证明专用章)3、医保证书原件及复印件(可用居民身份证代替)4、代办人居民身份证原件及复印件5、检查或化验报告单特别提示： 1、所提供的外省市生育服务证需经现居住地乡镇街计生部门审核并 加盖公章； 2、在妊娠登记时限内发生自然流产，尚未领取生育

6、服务证的，由现 居住地街计生办出具生育保险婚育证明，该证明可替代 生育服务证，准予进行妊娠登记； 3、如果计划外的流产提供结婚证复印件。带孕参保职工的管理：一、带孕参保： 是指职工在投保之前已经怀孕，且本次怀孕符合国家政策的情形。二、登记管理 1、由单位经办人员提供劳动合同书并书写带孕参保情况说明。 2、将情况说明书请示征缴部部长和医疗部部长签字同意后到窗口办理妊娠。（二）住院登记管理住院登记的时限要求 1、参保职工在本市生育保险定点医院住院，应于住当天在医院办理住院登记。未及时办理的，应在三日内补办；其他原因不能在医院办理的，应在三日内到所属分中心办理住院登记。 2、长期派驻异地参保职工在当

7、地备案定点医院住院，应在住院后10日内，由其委托代办人到所属分中心办理住院登记。住院登记的所需材料：1、住院证（加盖生育保险章）2、妊娠登记职工留存联3、生育服务证原件及复印件4、医保证书原件及复印件5、代办人居民身份证原件及复印件（三）计划生育手术并发症登记 参保人员患有计划生育手术并发症的，经市、区（县）计划生育鉴定机构鉴定，并开具计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明，于参保首月或计划生育手术并发症鉴定确诊后当月到社保分中心办理计划生育手术并发症备案登记手续。 计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明有效期为3年，超过有效期的需重新鉴定并办理备案登记。（四）异地就医登记1、异地分娩2、长期派驻

8、异地异地就医备案登记所需材料1、（异地分娩）夫妻双方所在单位出具在津无亲属证明（长期派驻异地）单位出具的长期外派证明2、天津市生育保险异地就医参保职工汇总表（登字6号）3、天津市生育保险异地就医登记表（登字7号）（五）联网结算登记联网结算项目：1、本市住院分娩医疗费2、产前检查费（妊娠登记后）3、计划生育门诊费用（流产、上环、取环）附：天津市68家生育保险门诊医疗费联网结算医院名单 联网登记手续：（一） 本市住院登记材料 1、住院证 2、生育服务证 3、妊娠登记职工留存联 4、社会保障卡（或居民身份证） 5、医保证（二）产前检查联网材料 1、妊娠登记表 2、社会保障卡（或居民身份证） 3、医保

9、证（三）计划外妊娠登记材料 1、社会保障卡（或居民身份证） 2、医保证第三章生育保险费用申报一、申报日期1、住院医疗费、生育津贴和产前检查费在产假结束后一个月内;2、计划生育手术在术后1个月内;3、开发区哺乳期补助在产假结束次月开始申报；4 、申报日期每月1-15日。二、申报材料（一）本地生育(申报生育津贴及产前检查费)1、出院记录或出院小结（加盖病案室专用章）2、诊断证明书（加盖生育保险章和诊断证明专用章）3、新生儿出生证明原件及复印件4、独生子女证书原件及复印件5、产前检查票据社保报核联及费用清单（生育保险章）6、津社保生支字5号、6号、8号表(一式两联)7、其他材料：证明、申请、情况说明

10、等。注： 1、生育二胎的提供二胎生育服务证书； 2、对于晚育职工符合办理独生子女证书的本人不办理的情况， 必须由职工书写情况说明本人签字并加盖单位公章。 3、以上复印件均用A4纸复印！（二）异地生育（申报住院费、生育津贴及产前检查费）1、出院记录或出院小结（加盖病案室专用章）2、诊断证明书（加盖生育保险章和诊断证明专用章）3、新生儿出生证明原件及复印件4、独生子女证书原件及复印件5、住院费用票据社保报核联及费用清单（生育保险章）6、产前检查票据社保报核联及费用清单（生育保险章）7、其他住院登记职工留存联（津社保生登字5号）8、异地就医备案表职工留存联9、津社保生支字5号、6号、8号表（一式两连

11、联系）10、其他材料：证明、申请、情况说明等。特别提示： 1、外地医院没有生育保险章可以用医疗保险章代替，如都没 有加盖公章，并由当地医疗机构出具用公章代替的文字说明。 2、未作异地备案的申报津贴要提供住院票据。 （三）有生育指标的流产（申报门诊费、生育津贴及产检费）1、婚育证明或在生育服务证加盖计生部门章并注明“已终止妊娠”2、医保证书复印件3、妊娠登记表职工留存联4、门诊费用票据社保报核联及费用清单（生育保险章）5、产前检查票据社保报核联及费用清单（生育保险章）6、手术后的诊断证明书（生育保险章和诊断证明章）7、津社保生支字5号、6号、8号表（一式两联）8、其他材料：证明、申请、情况说明等

12、。特别提示：1、门诊费用联网结算出示结算票据 2、自然流产和药物流产提供门诊病历（三）计划外流产（申报门诊手术费）1、医保证书复印件2、结婚证复印件3、妊娠登记表职工留存联4、门诊费用票据社保报核联及费用清单（生育保险章）5、产前检查票据社保报核联及费用清单（生育保险章）6、手术后的诊断证明书（生育保险章和诊断证明章）7、津社保生支字5号、6号、8号表（一式两联）8、其他材料：证明、申请、情况说明等。（四）上环、取环（申报门诊手术费）1、医保证书复印件2、门诊费用票据社保报核联及费用清单（生育保险章）3、手术后的诊断证明书（生育保险章和诊断证明章）4、津社保生支字5号、6号、8号（一式两联）5、其他材料：证明、申请、情况说明等。三、票据粘贴方法1、一组票据的粘贴： （1）以每张门诊收据为单位，相应有效票据为一组； （2）门诊收据在上，机打明细在下，纵向以左对齐为准粘贴成一组票据。2、每次就诊的挂号费收据以右齐、上齐方式粘贴于当日第一组票据上。3、按照时间先后顺序自右而左（间