消化道出血护理和查房(002)课件

1、消化道出血护理查房病史简介患者xxx，女，62岁，因“反复发热一个月，”于2013年7月22号入院。患者体温高波动于37.538，一午后至半夜出现，清晨至上午体温正常，偶有咳嗽。予抗炎及对症支持等治疗。入院时T36.7，P66次/分，R20次/分，BP151/62mmHg。患者于8月22号早上七点出现恶心，呕吐咖啡样胃内容物约20ml，解柏油样便，量约150ml，全身出冷汗，面色苍白，意识障碍，持续时间约数分钟。予维生素k1止血、制酸，留置胃管，予冰生理盐水洗胃。胃管注入凝血酶及去甲肾上腺素等止血治疗，同时予申请浓缩红细胞等对症支持治疗。查体：P126次/分，BP：120/70mmhg，双肺未

2、闻及明显干湿性啰音。辅助检查： 白细胞，15.2 4.010.0*109/L 血红蛋白浓度：58 110150g/L 中性粒细胞百分数：86.1 5070 呕吐物潜血试验：阳性 红细胞:+/HP 03/HP概述（heart failure）消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血：指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血：指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。鉴别点 上消 下消既往史 溃疡 肝胆等 下腹痛 包块等出血先兆 上腹不适 恶心 中下腹不适 欲排便出

3、血方式 呕血伴柏油便 便血 无呕血便血特点 柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便 稀 无血块 多不成型，血块 上下消化道出血的鉴别部位与范围临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后

4、数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；活动性出血的判断 呕血黑便次数增多，呕吐鲜红、便暗红，肠鸣活

5、跃 经快速补液输血，周围循环衰竭症状无改善，或改善 后又恶化 Hb,RBC,HCT持续下降,网织升高 补液、尿量足够，BUN不降或升高 胃管或胃镜检查注：出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性 一般急救措施: 绝对卧床休息, 保持呼吸道通畅, 防止血液吸入窒息, 心电监测检测血压和心率禁食，必要时吸氧迅速开通静脉通道，抗休克迅速抽血急查血常规、肝肾功能电解质及输血各项处理原则：常用护理诊断体液不足与上消化道大量出血有关活动无耐力 与贫血导致机体组织缺氧有光营养失调 低于机体需要量体温过高护理措施体液不足1、立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施

6、，并观察治疗效果及不良反应。2、监测心率、呼吸、血压情况，加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环症状。3、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，评估病人出血量。大量输血时注意事项大量快速输血常引起心力衰竭、肺水肿及出血倾向。1、避免快速输入库存冷血，使心脏突然降温，引起室颤心脏骤停。2、要严格掌握输血量，避免过量，导致心力衰竭或因大量输入库存血引起出血倾向，要经常测定红细胞压积，根据其结果决定输血量，如红细胞压积高于45，则不必再输血，该输血浆、代血浆或平衡液。红细胞压积低于30，应输全

7、血。3、输血过程中注意查看是否有皮下血肿，血液外渗。4、严重贫血极易发生过敏的患者，在输血前先静脉滴入地塞米松10mg，皮下注射盐酸异丙嗪50mg预防或在输血前半小时口服苯海拉明。大量输血时注意事项5、酸中毒：大量输血时，血钾及氢离子的浓度大量增加，易发生酸中毒，可另外静脉输入50葡萄糖4060ml，因葡萄糖代谢过程中可利用一部分钾而使其好转。6、枸橼酸钠毒性反应：输血时大量枸橼酸钠输入，从而缺乏充分的游离的或储备的钙以中和，引起枸橼酸钠毒性反应。患者可发生心肌收缩乏力，静脉压升高，肺毛细血管痉挛二心力衰竭。预防的方法为没输血500100ml后经另一静脉注入10%葡萄糖酸钙10ml。护理措施营

8、养失调流质饮食 出血停止24 h，无恶心呕吐、临床表现血压稳定、心率平稳，血常规示血红蛋白无明显变化者，可给予流质温凉流食，以米汤为主，亦可进食适量牛奶，牛奶能中和胃酸，利于止血，但因牛奶易产气，宜少量多餐，每餐少于100 mL，且肝硬化并发出血者不宜进食牛奶，以防肝昏迷的发生及腹胀加重。其他还可给予藕粉等。此期每日56餐，约23 d，仍需经静脉补液及电解质，贫血严重者给予输新鲜浓缩红细胞和血浆。对于出血停止后46 d的病人，除给予病人补充足够的液体及电解质，饮食仍以米汤为主的流食，也可给予肉汤等，要少量多餐，每餐100150 mL，每日56餐，此期约为57 d。 护理措施营养失调半流质饮食

9、出血停止病情稳定的患者可给予无刺激少渣半流饮食。此期可给予稀米粥、细面条汤、蒸鸡蛋、芝麻糊等，每次约150200 g，饮食不宜过甜，此期约为710 d。此期可每日45餐。无不适应后可适当增加饮食量，每次少于250 g。 护理措施饮食护理应掌握以下几点：定时进食，少量多餐：这不仅能减轻胃的负担，避免不利因素，还可有规律地使胃内经常保持食物的存在，起到稀释胃液，利于溃疡面的愈合。多加咀嚼，避免急食：最好每口食物咀嚼20次以上，这样可增加唾液分泌，利于消化吸收。食物温软，易于消化：避免摄人过冷过热或粗糙食物，以减少对溃疡面的物理性刺激。富于营养，保证热卡：饮食中应以蛋白质与脂肪为主。以摄入牛奶为宜，

10、在补充热卡的同时，可减少胃酸分泌和抑制胃蠕动，有利于溃疡愈合。同时要注意补充丰富的B族维生素及维生素C。避免刺激性饮食，减少胃酸分泌：如酒类、浓茶、咖啡、辣椒、醋及油炸食物等健康指导1、饮食指导消化性溃疡引起的出血量患者在出血停止6h后进食温凉清淡无刺激的流质饮食、流质饮食和水温不宜过热，以后逐渐改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等；食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食。有的病人如肝硬化限制钠的摄入，避免诱发和加重腹水，避免进食硬食和带

11、刺激性食物(如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等），应细嚼慢咽，避免损伤食管曲张的静脉而再次出血。健康指导2、用药指导 嘱病人遵医嘱服药，不可随意增减药量，或漏服、补吃药物，或突然停药。 胃管内注入止血药物凝血酶及去甲肾上腺素均有偶见的过敏反应，应密切观察患者是否出现过敏。 服用降压药安博维及抗抑郁药黛力新均能导致头晕，应叮嘱患者不宜自行下床，应在人陪同下方可下床，预防患者跌倒。 3、识别出血及时就诊 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。健康指导急救措施: 人们在日常生活中应掌握一些基本的急救知识，下面这级条一定要记住。 如果大量出血又未能及时送到医院，则应立即安慰病人静卧，消除紧张情绪，注意给病人保暖，让其保持侧卧、取头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这样有利于下肢血液回流至心脏，首先保证大脑的血液供应。呕血