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1、Tianchang First Peoples Hospital护理质量管理与持续改进 主要内容护理质量管理方式的调整建立临床护理质量指标运用科学的管理工具RCA、FMEA,保障护理质量的持续改进Tianchang First Peoples Hospital护理质量管理的思维和方式（传统）质控检查、考试是临床护理质量管理最重要的手段：护理部组织全院护士长进行交叉检查质控检查标准高度统一，简单化、非专科、非专业化引导质控方式：扣分（奖金）、批评。重病人多的病区扣分较多“质控”行为从上而下，及使临床护士产生的应付和对付的心理，抵触和“抗上”的心理，规避错误的心理Tianchang First P

2、eoples Hospital质控人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力；检查发现的问题长期不能解决重终末质量，轻环节质量传统护理质量管理效果惩罚性。有令则行，有禁则止。护士很听话，但不能或不愿主动思维和个性化解决问题迈错了，会扣奖金的！ 按着格子走，别走错了！Tianchang First Peoples Hospital我们需要怎样的质量安全管理？Tianchang First Peoples Hospital质量建设为本，持续改进为动力思路一质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重,让护士正确的做事，做正确的事,建立安全的工作环境,足够的培训思路二能够引导和帮助

3、护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）思路三有助于护士建立临床思维,在指南的框架下，运用循证依据，评估发现病人问题，给予患者有效的护理措施，获得护理成效思路四尽力提高护理专业标准，通过查房指导控制风险/并发症思路五调整护理质量管理思路Tianchang First Peoples Hospital一种全新的质量管理理念 前瞻性护理质量管理理念：就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式。Tian

4、chang First Peoples Hospital质量持续改进三维图三级质控全面质量管理与评价前瞻性质量管理Tianchang First Peoples Hospital实现护理质量管理五个改变改变15432改变质量理念改变质控手段护理质量管理自下而上改变质控人员取消不必要的检查Tianchang First Peoples Hospital护理质量管理的“三全理念”全面管理010203全员管理全程管理提高护理质量实现可持续发展Tianchang First Peoples Hospital原来护理质量评价指标（9项）陪人率无菌物品合格率急救物品合格率基础护理合格率特一级护理合格率一人

5、一针合格率褥疮发生率严重差错（事故）发生例数输液输血反应例数 Tianchang First Peoples Hospital安徽省护理质量敏感指标一、结构指标（2项）1、普通病房护患比2、护士离职率Tianchang First Peoples Hospital安徽省护理质量敏感指标二、过程指标（9项）1、疼痛评估符合率2、给药技术正确率3、分级护理合格率4、健康教育知晓率5、护理文书正确率6、急救药械完好率7、身份识别执行正确率8、手卫生执行率9、洗手正确率Tianchang First Peoples Hospital安徽省护理质量敏感指标三、结果指标（14项）1、给药错误发生率2、住院

6、患者压疮发生率3、高危患者压疮发生率4、住院患者跌倒/坠床发生率5、高危患者跌倒/坠床发生率6、有伤害的跌倒/坠床发生率7、管路滑脱发生率Tianchang First Peoples Hospital计划阶段-计划年有质控计划月有计划周有安排日有重点Tianchang First Peoples Hospital质控方案的制定-目标的制定要求可行：不能太高也不能太低明确：尽量量化，可衡量有明确的时间限制提高的项目不能太多Tianchang First Peoples Hospital质控方案的制定-目标的制定质控目标内容常规共性目标：维持标准、未达标要达标专科特有项目目标Tianchang

7、First Peoples Hospital质控方案的制定-目标的制定常规共性必须达标目标-长期控制关键指标危重病人护理合格率抢救器材管理合格率药品物品管理合格率用药护理合格率一级护理病人合格率病房安全管理合格率Tianchang First Peoples Hospital质控方案的制定-目标的制定常规共性必须达标目标-长期控制关键指标核心制度执行100%消毒隔离制度执行率100%关键标准达标率100%无严重差错事故意外伤害发生为0：坠床、烫伤、跌倒非难免性压疮发生为0Tianchang First Peoples Hospital举例：住院患者压疮发生率=压疮发生人数住院患者总床位数*10

8、00%收集方法:根据不良事件报表或护理病历筛查压疮发生人数统计同期全院患者住院住院总床日数，总床日数=每个月第一天住院人数+当月每天住院人数Tianchang First Peoples Hospital实施阶段宣传人人知道质控的目标和措施理解质控的目的-实施的基础质控任务分解逐渐变小：年计划 月计划周计划日计划责任到人：小组成员分组完成逐渐变大：日计划周计划月计划年计划人人完成计划Tianchang First Peoples Hospital实施阶段重点患者护理质量控制的重点是否发现了病人的心理及生理的健康问题是否确保病人各方面的需要是否准确地落实护理措施问题有没有得到解决或控制Tianc

9、hang First Peoples Hospital 免费PPT模板下载 http:/护理质控方法个案追踪+系统追踪Tianchang First Peoples HospitalPDCA循环根本原因分析（RCA）失效模式效应分析（ FMEA）基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制度的有效性Tianchang First Peoples Hospital如何运用“RCA法”避免护理不良事件发生Tianchang First Peoples Hospital建立不良事件上报系统 不良事件的范围涵盖各专科的护理质量指标院感（静脉炎、导管相关性感染

10、、静脉血栓）脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外（走失、自杀等）非惩罚性（全面上报，确保数据准确）计算护理质量的本底数据Tianchang First Peoples HospitalRCA法（根本原因分析，Root Cause Analysis；RCA)RCA是一种回顾性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生Tianchang First Peoples Hospital进行RCA的好处改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。分享经验，被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生

11、。Tianchang First Peoples Hospital第四阶段设计、执行“改善计划” 进行RCA的步骤第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起第二阶段 寻找所有和事件相关的原因事件发生时间及流程的确认（事件还原）第一阶段组建RCA小组定义要解決的问题收集资料Tianchang First Peoples Hospital发生护理不良事件根因分析Tianchang First Peoples Hospital用FMEA和RCA等方法分析医院及科室某项指标发生及发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标建立本底数据和危急值FMEA和RCA可以找到系统和流程中存在或潜在的缺

12、陷，并从根本上进行改善，保证护理质量的持续改进建立前瞻性的护理质量管理体系Tianchang First Peoples Hospital研究表明:医疗界超过80%的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造成的只有不到20%的失误是由于人为的因素造成的人为的因素容易发现，系统的因素难以发现为什么要从系统和流程中进行改进？Tianchang First Peoples Hospital环境防御系統意外事件个人专业团队政策/过程病人不好的技术不能持续零缺点的耐受力分散注意力工作压力咨讯混杂处罚性的政策事故原因模式Tianchang First Peoples Hospital每片奶酪代表一个环节

13、，也可以说一道防线，奶酪上的空洞表示该环节上的失误点，若奶酪上的空洞连成一条线，代表意外事件的发生。防线上的空洞可以根据原因分为诱发性失误和潜在性失误诱发性失误主要是由于工作人员本身的不安全行为造成，容易被发现潜在性的失误是由于流程设计不当，管理错误造成，难于发现因此，修复潜在性失误更为重要 瑞士奶酪理论Tianchang First Peoples Hospital改变护理管理理念应用RCA分析影响护理质量高危因素无惩罚性不良事件报告制度处理原则对事，不对人人谁无过，过而能改，善莫大焉没有人愿意故意犯错先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生Tianchang First Peo

14、ples Hospital改变护理管理理念树立风险分享意识发现问题 解决问题 预防再发生 降低风险Tianchang First Peoples Hospital应用FMEA分析影响护理质量高危因素失效模式与效应分析（FMEA）系统性、前瞻性的分析方法确认和分析系统内可能存在的失效模式，探讨潜在失效的原因及发生失效时对系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案可以预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动Tianchang First Peoples Hospital如何运用FMEN计算RPN值，寻找影响质量的高危因素（案例分享）Tianchang First

15、Peoples Hospital分析发生化疗药物外渗的高危因素Tianchang First Peoples Hospital画出流程的各个步骤1 2 3 4 5 化疗药物的给药流程速度调节选择输液途径评估药物注射选择输液工具Tianchang First Peoples Hospital列出各个步骤可能发生的失效模式 1 2 3 4 5化疗药物的给药流程药物刺激性评估不对输液途径选择不恰当输液工具选择不恰当静脉穿刺技术欠佳发泡性化学药物给药顺序不符合要求速度调节评估选择输液途径选择输液工具药物注射Tianchang First Peoples Hospital 失效模式编号1A药物刺激性评估

16、不对2A输液途径选择不恰当3A输液工具选择不恰当4A护士静脉穿刺技术欠佳4B给药顺序不符合要求Tianchang First Peoples Hospital 计算RPNRPN即危机值包括三维度：发生可能性被发现的可能性严重性Tianchang First Peoples Hospital每个维度在1到10分之间选择一个数字代表其程度发生的可能性：1表示“不可能发生”、而10表示“发生的可能性大”被发现的可能性： 1表示“被发现的概率很大”而10表示“不可能被发现”严重度： 1表示“轻微伤害”而10表示“灾难性后果如死亡”Tianchang First Peoples Hospital 计算每

17、个失效模式的RPN：三个维度的数值相乘即是RPNRPN最低分是1分（111）最高分数1000分（101010）计算每项失效模式的RPN值计算每项失效模式的RPN值例： 2A输液途径选择不恰当发生的可能性 5分护士能力不足导致的选择不恰当病人不愿选择被发现的可能性 5分严重度 8分 高危药物一旦发生外渗，对病人的影响较严重RPN值：558=200分Tianchang First Peoples Hospital失效模式发生的可能性被发现的可能性严重度RPN药物刺激性评估不对688384输液途径选择不恰当558200输液工具选择不恰当558200护士静脉穿刺技术欠佳547140给药顺序不符合要求2

18、87112总分值1036从系统和流程改进质量影响质量的“三大柱子” 人的因素：数量，能力 核心制度：查对制度，间接班制度、查房制度 专业标准：如专科指引等改进质量 按专业标准培训护士 护士按制度工作 提供充分的指引把制度、指引、指标、检查标准纳入护士职责Tianchang First Peoples Hospital提高化疗病人安全的改善措施改善措施制定高危药物使用指引选择中心静脉输注高危药物如果病人不愿选择中心静脉，签订知情同意书药物给药顺序指引充分培训，提高护士对药物的认识制定并落实详细的专科培训计划Tianchang First Peoples Hospital提高注射化疗药物的安全性评估流程失效模式原因结果RPN行动1A药物刺激性评估失误护士知识不足，对药物不熟悉；新使用的药物没有选择合适的输液通道与器材6 8 8 384对护士进行持续、足够的培训Tianchang First Peoples Hospital提高注射化疗药物的安全性选择输液途径流程失效模式原因结果RPN行动2A输液途径选择错误护士对药物不熟悉；病人不愿意选择PICC高危药物容易发生外渗5 5 8 200足够的培训