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文档简介

1、护理病历汇报 银芳芳患者资料13床 李秀峰 男 70岁 农民 初中学历 无宗教信仰 入院诊断 ： 贲门癌 主治医生：谢毅于2015年2月13号以 “左侧中上腹间断疼痛三个月”为主诉入我院消化科，完善相关检查，胃镜示：贲门癌 入院来饮食尚可，二便正常，体重未见明显减轻。为求手术治疗，于2月15号转入我科，积极术前检查，制定手术方案。病情变化患者于2月17号在全麻下行贲门癌根治术+幽门成形术，术后生命体征平稳，腹腔留有四根热灌注管，接无菌引流袋，持续胃肠减压抽出血性胃液少量，尿管通畅引流尿液清晰，术后一周患者一直诉腹痛，遵医嘱给予对症治疗+抗感染治疗。于3月4号05:00突然呼吸急促、喘憋，立即给

2、予吸氧，心电监护，通知医生，遵医嘱给予平喘、利尿类药物应用，急查凝血及D-二聚体，患者未见明显好转，不排除肺栓塞可能，立即转入中心ICU治疗。治疗患者于2015年3月21日转入我科继续治疗目前诊断：1.右侧脓气胸 双侧胸腔积液 2.贲门癌术后合并吻合口瘘目前患者管道情况：1.鼻肠管一根 2.右侧胸腔前后两根闭式引流管接胸瓶 3.左侧胸腔一根猪尾巴管接引流袋 4.腹腔引流管一根接引流袋 5.中心静脉导管一根1.抗感染 生理盐水100ml+ 替加环素50mg 静脉滴注 Q12h 生理盐水100ml+ 哌拉西林2.25g 静脉滴注 Q6h 两种抗生素交替使用2.肠内高营养：瑞高500ml每天两瓶持续

3、泵入3.护胃：生理盐水100ml+洛赛克40mg静脉点滴 BID4.化痰：生理盐水100ml+沐舒坦4ml静脉点 滴Q8h 普米克令舒1支+爱全乐4ml压缩雾化BID5.保肝:5%葡萄糖250ml+天晴甘美150mg静脉点滴Qd6.静脉高营养治疗7.冲洗：右侧胸腔生理盐水持续缓慢冲洗目前存在的护理问题1.清理呼吸道减效：与患者长期卧床、管道多、切口疼痛不敢用力咳嗽及胸腔感染有关 措施：定时协助患者翻身叩背促排痰，指导患者有效咳嗽，并给予雾化吸入BID2.焦虑：与患者住院时间长、治疗效果不理想、花费较多有关 措施：给予相关疾病知识指导及心理护理，多与家属沟通，协助做好患者的思想工作。8.有口腔黏膜改变的危险：与患者长期不经口进食有关 措施:口腔护理BID 定时漱口水漱口9.潜在并发症：坠积性肺炎 吻合口瘘 加强翻身，叩背，严密观察患者生命体征及引流液的颜色、性质、量。 观察重点1. 生命体征:主要是呼吸和体温的变化2.胸腔闭式引流管的护理3.肠内营养管的护理4.皮肤的完整性胸腔闭式引流管的护理 1保持胸腔引流装置的无菌和密闭，各衔接口衔接良好。接患者胸 腔导管的长管应始终保持在水封瓶液面下，防止空气进入胸腔。2胸腔引流管要妥善固定，定时检查与挤压。每班测量胸腔引流管 的外露刻度，防止脱落、扭曲与堵塞。 3搬运患者和换瓶时要用两把大卵圆

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