脓毒血症-nicu中需更多关注的问题-孙世中课件

1、脓毒血症-NICU中需更多关注的问题武警医学院附属医院脑系科中心孙世中 张赛TISC 2009.6.21北京神经科学的进步微创操作 介入手术导航手术腔镜手术立体定向手术脑干引流术植入物医院内感染病人?脓毒症死亡率下降?卒中死亡原因出血性卒中： 1994-2002文献综合报道脑出血4884例 死亡率为11.49% 急性期 死亡 508例(10.4%) 死亡原因分析: 中枢衰竭 29.45% 肺部感染 28.08% 急性肾衰 19.18%急性缺血性卒中: 肺炎发生率约10%47% 死于肺炎者占死亡病例的 34 %合并院内感染的脑出血、脑梗死患者病死率余霞,翟云霞.中国老年学杂志2003,23:46

2、6P0.01P0.01死亡率%(1) 体温 : 38或 90/min； (3) 呼吸增快 : 20/min或过度换气PaC0212109/L或0.10。SIRS的临床特征脓毒症(Sepsis) -感染 + 全身炎症反应综合征(SIRS)严重脓毒症(Severe Sepsis) -脓毒症 + 急性器官功能不全脓毒性休克（Septic shock） -脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压脓毒症-2001年华盛顿国际脓毒症会议脓毒症是指各种致病微生物或其毒素存在于血液或组织中，是机体对感染的一种全身性炎症反应。是严重感染、重度创伤、病的常见并发症，进一步发展可导致脓毒性休克和多器官功能障碍综合征。患

3、病率约为人口的3，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，发病人数正以年1.5的速度增长；过去10年间，增加病例139%。美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。流行病学资料Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statisti

4、cs Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 脓毒症病理机制不同因素导致肺部、皮肤软组织及中枢神经系统易发生感染高危因素感染部位侵袭性操作肾上腺皮质激素的使用住院时间延长高龄、交叉感染、昏迷、呕吐物误吸、吸烟史呼吸系统1手术区皮肤损伤伤口污染较重营养不良、卧床、软组织损伤、多汗皮肤软组织2肺部感染继发1开颅手术、颅底骨折并脑脊液漏、脑室外引

5、流2免疫功能长期受抑制、高龄、合并糖尿病3 中枢神经系统1、2、3留置导尿管泌尿系统2抗菌药物的使用鼻胃管、营养不良胃肠道21、郑少钦等。中华医院感染学杂志。2004;14(9):999-1001。2、余英教等。中华医院感染学杂志。2004;14(9):996-998。3、郭宏川等。中华医院感染学杂志。2003;13(7):640-642。神经科常见医院感染部位分布感染率%Dept.of Neurological Surgery, MUAH of CAPF对于ICU内新出现发热的患者，通过避免盲目的实验室或放射学检查，能够减少发热评估的花费（II级）。应该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于

6、发热或低体温的患者，根据临床表现不同，结合进行临床和实验室的感染评估比较合适。对于发热或有脓毒症表现的患者，血清降钙素原和内毒素活性检测可用作鉴别发热是否由感染引起的辅助手段（II级）。 成人ICU内新出现发热的处理指南（2008版）美国危重病医学会、美国感染性疾病学会修订脓毒血症监护治疗菌毒炎并治处理原发灶床旁血液净化支持监护与复苏抢救机械通气严重全身性感染和感染性休克治疗指南A. 液体复苏B. 病原学诊断C. 抗生素治疗D. 控制感染源E. 血管活性药物F. 激素G.重组人类活化蛋白CH. 血制品应用I. 机械通气J. 镇静、镇痛、肌松K. 血糖控制L. 血液净化M. 碳酸氢钠应用N. D

7、VT预防O. 应激性溃疡预防血流动力学特点体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有增加（高排低阻）早期，血管扩张和通透性改变低容量状态；扩容后表现为高动力状态氧输送正常或增高状态下的组织缺氧如果有低血压或血乳酸水平4mmol/L,立即给予液体复苏,如低血压不能纠正,加用血管活性药物液体复苏使CVP812mmHg，MAP65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO270%若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输RBC使HCT达30%或使用多巴酚丁胺。必须考虑CPP成人严重感染与感染性休克集束化治疗氧动力学与代谢监测参数：氧输送（D

8、O2）、氧消耗（VO2）等氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）血流动力学监测与支持感染性休克血乳酸4mmol/L，病死率达80%，因此，乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。 高乳酸时间的概念 动态乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。血乳酸对严重感染与感染性休克的病人应尽早实施早期液体复苏。6小时治疗目标：CVP812mmHg， MAP65mmHg， 尿量0.5ml/kg/h， SvO2或ScvO270%早期的液体复苏控制感染源应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。明确感染灶后

9、尽可能去引流、清创、移除感染灶。血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路后应迅速移除。体位引流感染部位Dept.of Neurological Surgery, MUAH of CAPF中枢神经系统感染1. 对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查（III级）。2. 如果新近发热的患者出现新的局部神经体征，并提示有枕骨大孔以上水平的病变，在腰穿检查前常需要进行影像学检查。如果发现有肿块存在，需要请神经内科/神经外科会诊以确定最佳的诊断方法（II级）。3. 对于有颅内植入物的发热患者，需要从脑脊液池中抽取脑脊液检查。如果脑脊液

10、流向蛛网膜下腔被阻断，此时仍然从腰大池抽取脑脊液要谨慎考虑（III级）。4. 如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端的培养（III级）。5. 脑脊液需进行革兰氏染色和细菌培养，检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。根据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关的检查（II级）。 病原学诊断应用抗生素前进行恰当的培养怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量) 一个从外周经皮穿刺 一个从导管内除非置管 2 h) -感染源抗生素治疗诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用)经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。

11、经验性治疗向目标性治疗转换。不断追踪病原学变化。抗生素治疗诊断严重感染后1h 内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别: E 级)。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌) 的广谱抗生素， 而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D 级)。应运抗生素4872小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710天(推荐级别: E 级)。脓毒症治疗指南(SSC) 79.970.542.025.4生存率（%）发病距使用抗菌药物的时间（h）125-69-12脓毒性休克患者6h内接受有效抗生素治疗会提高

12、生存率Kumar A ,et al. Crit Care Med. 2006;34:1589-963531株致病细菌分布情况Dept.of Neurological Surgery, MUAH of CAPF卒中相关性肺炎主要病原菌P. aeruginosaHAP/VAPS. pneumoniaeK. pneumoniaeMSSA or MRSAAcinetobacterX.maltophiliaFungal HAPP. vulgarisHospital weeks 1 2 3 4E. coliEOP/VAPDept.of Neurological Surgery, MUAH of CAPF全

13、球流行病学状况:G+菌和G-菌已基本持平来自于2007年EPIC报告:对全球76个国家、1266个ICU中心、14414例患者医院感染调查结果2008年热病在细菌性脑膜炎治疗指南中的推荐解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐用法/用量(FDA)急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阴性，免疫力正常 （1月龄50岁）肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感杆菌现少见；李斯特菌青年和免疫健全者少见（如疑为李斯特菌，加氨苄西林）推荐美平作为次选药物使用+地塞米松或+万古霉素急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阳性 （革兰阳性双球菌）肺炎链球菌推荐美平作为次选药物使用+地塞米松急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊

14、液革兰染色阴性 （革兰阴性杆菌）流感杆菌、大肠菌群、绿脓杆菌推荐美平作为次选药物使用急性细菌性脑膜炎特殊治疗：脑脊液培养阳性并有体外药敏结果脑膜炎耐瑟菌；肺炎球菌（MIC0.1-1.0ug/ml）；肺炎球菌（青霉素G MIC0.1-1.0ug/ml）推荐美平作为次选药物使用2008年（第38版）热病 由于亚胺培南有导致抽搐发作的潜在风险，在细菌性脑膜炎中的应用受到限制；而美平则没有类似的风险，因此被推荐用于治疗细菌性脑膜炎。 2008年热病对外科伤口及皮肤感染治疗指南中的推荐 解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐用法用量皮肤蜂窝织炎糖尿病及丹毒A族链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科、梭菌（罕见）

15、重症感染时推荐美平作为首选药物使用利奈唑酮或万古霉素褥疮或静脉淤滞、或动脉供血不足性溃疡：合并脓毒症多种微生物：化脓链球菌（ACG族）、肠球菌、厌氧链球菌、肠杆菌科、假单孢菌属、类杆菌属、金黄色葡萄球菌推荐美平作为首选药物使用美平1g/次，q8h静滴感染外伤、四肢外伤后，革兰染色未见细菌发热伴脓毒症住院患者多种细菌：金葡菌（MSSA/MRSA）、A族和厌氧链球菌、肠杆菌科、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌推荐美平作为首选药物使用万古霉素术后伤口感染MSSA/MRSA、肠杆菌、类杆菌、其他厌氧菌重症感染时推荐美平作为首选药物使用万古霉素2008年（第38版）热病 糖皮质激素推荐用于极危重状态、ARDS、

16、重度休克已经充分容量复苏后仍依赖血管活性药物维持血压的患者，可应用小剂量糖皮质激素。静脉应用氢化可的松 200300 mg/d，分34次或持续静脉泵入7 days 血糖控制始终维持血糖水平 150 mg/dL (8.3 mmol/L)胰岛素和葡萄糖持续输入血糖监测频率开始时 (每30 60 mins)血糖稳定后4小时一次调整建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖。同时补充葡萄糖和钾也可能是适当的。血液净化CVVH 和间断血透对急性肾衰的危重病人在肾脏替代方面效果相若间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受CVVH在稳定内环境、维持血流动力学方面的优点CVVH清除内毒素、炎症介质、细胞因子方面的作用DVT预防Severe sepsis 患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVT对有肝素禁忌者，推荐使用物理措施，除非有周围血管病血小板减少、严重的凝血障碍、急