压疮评估病例课件

1、压疮评估考核压疮评估病例分值分值苏- 男 81 岁 诊断：左肺下叶腺癌，双肺转移，腔隙性脑梗，抑郁状态，高血压2 级，冠心病现病史患者18/1化疗后开始出现头晕、恶心、呕吐、乏力夜间急诊入院，患者为一级护理，可进半流食，神清，精神弱，少语，下床活动较前减少，卧床增加，每日沙发座位2小时，仍有恶心呕吐，四肢乏力，感觉尚可，日常生活需他人协助，T 37 P80 BP 150/85 R 19 H 170 W45KG 白红蛋白 12 白蛋白32.5g/l(31/1)空腹血糖 626号 律- 女 87岁诊断：胆囊癌，肝脏多发转移，不全肠梗阻，抑郁状态，高血压2 级，现病史患者3月前开始出现梗阻性黄疸，E

2、RCP胆道支架植入术后，腹痛腹胀、头晕、恶心、呕吐、乏力夜间急诊入院，患者为一级护理，可进半流食，神清，精神弱，少语，下床活动较少，四肢乏力，卧床为主，协助翻身，感觉尚可，全部生活需他人协助，T 38 P 90 BP 160/85 R 19 H 155 W65KG 白红蛋白 10 白蛋白30.5g/l(31/1)空腹血糖 6-8分值标准范围未发耳廓压疮1度病例1压疮评分：感觉：未受损 4分潮湿：很少潮湿 4分运动：卧床、四肢乏力 3分控制力：腔隙性脑梗，轻度受损 3分营养：患者食欲差，呕吐，半流食， 1分摩擦力和剪切力：患者精神弱，卧床增加，但无明显问题 3分总分：18 ，属轻度危机病例2压疮

3、评分：感觉：未受损 3分潮湿：很少潮湿 2分运动：卧床、四肢乏力 1分控制力：腔隙性脑梗，轻度受损 2分营养：患者食欲差，呕吐，半流 1分摩擦力和剪切力：患者精神弱，卧床为主，生活不能自理 2分总分：1112 分 ，属高度危机2号 - 男 82岁诊断： 双下肢动脉硬化闭塞症，右足坏疽 高血压病三级（极高危）2型糖尿病 陈旧性脑梗塞 前列腺增生症 右侧股骨头人工关节置换术后现病史：患者神清，合作。生活不能自理。轮椅推入病房。家属及护工陪护。一年余前无明显诱因逐渐出现双下肢疼痛，行走后可加重，夜间亦出现疼痛右下肢为重，伴小腿及足部皮肤发凉。无皮肤色变黑及皮肤破溃。自述症状逐渐加重。外院给予患者外敷

4、膏药，口服止痛治疗，右外侧足皮肤出现破溃，予患者换药，扩血管，改善微循环等治疗后无明显好转。2011-10-25外院行右足小趾切除，术后切口未愈。予清创换药，扩血管，无明显好转。足侧足趾甲稍增厚，伴皮肤脱屑。右足正中外侧皮肤出现破溃，大小12*5厘米，可见肌腱伴脓性分泌物，周围皮肤为黑色，右足中趾、无名趾干性坏疽。右足余趾及左足皮肤感觉正常，双下肢皮温凉。双股A脉、腘A搏动科触及，足背、径后A搏动未触及。为手术治疗收治入院。现给予患者血管科二级护理。低盐低脂糖尿病饮食。患者近日体温维持在36.2-37.0摄氏度。遵医嘱每日测量血压一次。高压130-160毫米汞柱，低压64-80毫米汞柱。三餐前

5、口服拜糖平，唐立各一片控制血糖。血糖控制一般。现遵医嘱给予患者扩血管改善微循环治疗并口服美菲康止痛治疗。患者足部坏疽每日换药。无明显改善。因患者下肢及患足疼痛，自入院来多以坐位为主。右侧股骨头人工关节置换术后不能左侧卧位，夜间睡眠亦不能长时间平卧，以右侧卧位为主。医生每天足部换药，等待截肢手术时机。 病例3向患者宣教并协助患者翻身及更换体位。患者依从性欠佳。于2月11日发现臀部右坐骨结节处出现皮肤破损，责护给予患者伤口换药。未告知护士长。护士长护理查房发现后，与责护共同研究采取措施，建立翻身记录，协助患者定时更换体位，指导坐轮椅的注意事项，自制绵圈，参与医生足换药时，发现右足跟外侧有压疮迹象，

6、给予患者使用气垫床，铺垫棉质床单、毛巾等，加强希便的护理。压疮2*3厘米，创面新鲜，浅度。给予患者换药，并多方对患者进行心理护理。患者逐渐表示理解，能配合更换体位，但难以达到预想要求。现患者压疮有好转。内科会诊简述：建议给与患者二代头孢抗感染治疗。维持酸碱及水电解质的平衡，可比特雾化。双下肢动脉CT：左侧髂外动脉官腔中-重度狭窄。右侧髂外动脉轻度狭窄。双侧股动脉，腘动脉重度狭窄。接近闭塞、侧支循环形成。双侧胫前动脉中远段，右侧胫后动脉。左侧腓动脉重度狭窄，接近闭塞。骨密度：低骨量，骨质疏松症超声心动及肺通气：肺通气功能障碍，肺动脉压增高白细胞：11.19*10/9/L中性粒细胞百分比83.4%单核细胞百分比：8.2%红细胞：3.43*10/