内科学教学课件：糖尿病 diabetes mellitus

1、 糖 尿 病 diabetes mellitus大纲要求掌握：- 概念、分型、临床表现、常见并发症 - 诊断方法及综合治疗原则 - 胰岛素和口服降糖药的使用方法 - 糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗熟悉：病因、病理生理了解：发病机制、自然史、研究进展全球糖尿病负担现在和2030年历史公元前1500 年，古埃及的莎草纸记载 “多尿”治疗，世界第一份文字资料公元前2世纪黄帝内经“消渴”1665年，希腊人称Diabetes1675年，英国人加Mellitus1889年，德国Mollium发现该病与胰腺有关1921年，加拿大Banting用狗的胰腺提取液治疗糖尿病狗1922年，狗的胰腺提取液治疗14岁糖尿

2、病男孩，获得成功治疗前治疗后Banting & Best19221923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935)定义 糖尿病（diabetes mellitus）是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌和（或）作用的缺陷引起。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统慢性进行性损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊

3、乱。麦芽糖麦芽三糖异麦芽糖糊精葡萄糖淀粉淀粉酶葡萄糖苷酶糊精酶葡萄糖代谢Ca+K+KATPGlu葡萄糖激酶G-6-P代谢ATPADP胰岛素分泌颗粒生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放胰岛细胞GLUT2Glu生理状态下胰岛素作用肌肉、脂肪细胞GLUT4 SSINS胰岛素受体底物PPP葡萄糖转运离子转运氨基酸摄取脂类代谢磷酸化/去磷酸化级联放大蛋白质合成分解DNA合成基因转录糖原合成与代谢SSSS酪氨酸激酶胰岛素的生理作用糖代谢增加去路、减少来源、降低血糖脂肪代谢促进脂肪合成、减少脂肪分解蛋白质代谢促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解电解质代谢促进K+、Mg+、磷酸根离子进入细胞，降低血钾定义 糖尿病（dia

4、betes mellitus）是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌和（或）作用的缺陷引起。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统慢性进行性损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。糖尿病病因学分型（WHO 1999）1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊类型糖尿病糖尿病病因学分型（WHO 1999）1型糖尿病：自身免疫性1型糖尿病（1A型）典型成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults，LADA）特发性1型糖尿病（1B型）糖尿病病因学分型（WHO 1999）2型糖尿病： 临

5、床最常见的类型，占95%左右，目前认为这一 估算偏高糖尿病病因学分型（WHO 1999）妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus,GDM）妊娠过程中初次发现的糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病患者糖尿病病因学分型（WHO 1999）其他特殊类型糖尿病：一、胰岛细胞功能的基因缺陷青年人中的成年发病型糖尿病 （maturity-onset diabetes mellitus of the young，MODY） 迄今发现6种亚型： MODY1/肝细胞核因子4（HNF-4） MODY2/葡萄糖激酶（GCK） MODY3/肝细胞核因子1（HNF-1） MODY4/胰岛素

6、启动因子1（IPF1） MODY5/肝细胞核因子1（HNF-1） MODY6/神经源性分化因子1（Neueo D1/BETA2）糖尿病病因学分型（WHO 1999）其他特殊类型糖尿病：一、胰岛细胞功能的基因缺陷线粒体基因突变型糖尿病 线粒体tRNA亮氨酸基因3243位点上发生A G点突变，引起胰岛细胞氧化磷酸化障碍，抑制胰岛素分泌 糖尿病病因学分型（WHO 1999）其他特殊类型糖尿病：二、胰岛素作用的基因缺陷A型胰岛素抵抗妖精貌综合征脂肪萎缩型糖尿病Rabson-Mendenhall综合征 糖尿病病因学分型（WHO 1999）其他特殊类型糖尿病：三、胰腺外分泌疾病胰腺炎创伤/胰腺切除术肿瘤囊

7、性纤维化病血色病纤维钙化性胰腺病糖尿病病因学分型（WHO 1999）其他特殊类型糖尿病：四、内分泌病肢端肥大症皮质醇增多症胰升糖素瘤嗜铬细胞瘤甲状腺功能亢进症醛固酮瘤 糖尿病病因学分型（WHO 1999）其他特殊类型糖尿病：五、药物或化学药品所致糖尿病糖皮质激素二氮嗪受体激动剂噻嗪类利尿剂干扰素苯妥英钠 糖尿病病因学分型（WHO 1999）其他特殊类型糖尿病：六、感染风疹巨细胞病毒腮腺炎病毒 糖尿病病因学分型（WHO 1999）其他特殊类型糖尿病：七、不常见的免疫介导糖尿病僵人综合征胰岛素自身免疫综合征 糖尿病病因学分型（WHO 1999）其他特殊类型糖尿病：八、可能与糖尿病相关的遗传综合征D

8、own综合征Klinefelter综合征Turner综合征Wolfram综合征卟啉病其他 病因、发病机制病因及发病机制复杂，至今未完全阐明。总体来说，遗传因素及环境因素共同参与其发病过程1型糖尿病的发病机制免疫损害 体液免疫 90%新诊断的T1DM患者血清内存 在胰岛细胞抗体 抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD） 胰岛细胞胞浆抗体（ICA） 胰岛抗原2抗体（IA-2） 胰岛素自身抗体（IAA） 检测自身抗体的意义 诊断1型糖尿病的标志 预测T1DM的发病 1型糖尿病的发病机制免疫损害细胞免疫 胰岛细胞凋亡CD8细胞毒性T淋巴细胞直接识别细胞表达的I类HLA分子，杀伤细胞CD4辅助性T淋巴细胞识别巨噬细

9、胞等提呈的抗原，释放细胞因子，间接杀伤细胞1型糖尿病的发病机制免疫损害T1DM是一种由T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性细胞损伤为特征的自身免疫性疾病细胞免疫为主1型糖尿病的发病机制免疫损害 1型糖尿病的发病机制 环境因素 病毒感染 饮食因素 化学毒性物质的摄入环境因素-病毒感染机理主要有腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒及柯萨奇B4病毒等致病方式：病毒进入细胞，直接迅速破坏病毒抗原在细胞表面表达，引发自身免疫应答， 细胞遭受自身免疫破坏（分子模拟引起自身免疫）Diabetes Metab Res Rev 2003; 19: 831遗传易感性启动加速调节糖尿病前期糖尿病环境触发因素体液免疫

10、细胞免疫胰岛素1相分泌缺失临床发病细胞功能100%0%时间1型糖尿病的自然病程2型糖尿病-发病机制遗传性获得性少见突变胰岛素受体 葡萄糖转运子信号蛋白常见形式大量未经确认的较少运动饮食过量老龄化用药高血糖FFA升高胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。1）细胞功能缺陷对血糖变化不能作出正常灵敏的分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓 2型糖尿病发病机制相对不足，分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍不足绝对不足，分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-

11、1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间(分钟)血 浆 胰 岛 素第一时相第二时相pmmol/L胰岛素第一时相快速释放的临床意义 维持正常血糖平衡所必需 抑制肝糖输出，抑制脂肪分解 第一时相释放消失是糖尿病的早期缺陷，导 致餐后血糖和胰岛素升高2）细胞数量减少尸检发现肥胖和非肥胖T2DM患者的细胞凋亡分别增加了3倍和10倍，而胰岛新生和细胞复制没有增加肥胖的T2DM患者

12、细胞数量较血糖正常的肥胖人群减少63非肥胖的T2DM患者细胞数量较非肥胖的正常人减少413）葡萄糖毒性和脂毒性2型糖尿病发病机制脂解作用增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加 高血糖胰岛素抵抗细胞功能异常游离脂肪酸升高葡萄糖毒性脂毒性胰岛素抵抗与细胞功能异常相关联2型糖尿病发病机制胰岛细胞功能异常胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷细胞数量显著减少2型糖尿病患者细胞量显著降低， /细胞比例显著增加Henquin JC, et al. Diabetologia.2011 Jul;54(7):1720-5.细胞数量维持不变 /细胞比例显著增加细胞与细胞比例非糖尿病患者T2DM

13、细胞(mg)细胞(mg)非糖尿病患者T2DM非糖尿病患者T2DMp0.00144GLP-1 在人体中的作用促进饱感降低食欲细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏: 胰高糖素水平下降减少肝糖输出细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃: 帮助调节胃排空Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39

14、:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌降低细胞负荷增加细胞反应2型糖尿病自然病程胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000Over diabetes微血管并发症大血管并发症糖尿病发生NGT糖尿病病理生理 糖代谢 肝、肌肉和脂肪组织的利用减少 肝糖输出增多 脂肪代谢 合成减少、脂蛋白酯酶活性低下 胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症 蛋白质代谢 负氮平衡高血糖临床表现 代谢紊乱症候群：三多一

15、少 并发症和（或）伴发症 反应性低血糖 围手术期或健康体检时发现高血糖反应性低血糖胰岛素时间h血糖132代谢紊乱症候群黑棘皮妊娠期糖尿病临床特点 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并 妊娠） GDM妇女分娩后血糖可恢复正常，但远期发生 T2DM风险增加 需产后6周复查，确认诊断分型，并长期追踪 特殊糖尿病临床特点MODY（青年人中的成年发病型糖尿病） 有三代或以上家族发病史，且符合常染色体 显性遗传规律 发病年龄小于25岁 无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗 特殊糖尿病临床特点线粒体基因突变糖尿病 母系遗传 发病早，功能逐渐减退，自身抗体阴性

16、身材多消瘦(BMI24Kg/m2) 常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现并发症慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变糖尿病足其他：眼、皮肤等 急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态感染大血管病变动脉粥样硬化 冠状动脉 冠心病 脑动脉 缺血性或出血性脑血管病 肾动脉 肾动脉硬化 肢体外周动脉 肢体动脉硬化微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网是糖尿病的特异并发症典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变期：微血管瘤、小出血点期：出现硬性渗出期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变期：新生

17、血管形成，玻璃体出血期：纤维血管增殖，玻璃体机化期：牵拉性视网膜脱离、失明（糖尿病患者失明主要原因）单纯性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点黄斑区病变渗出性渗出及瘢痕累及黄斑区，患者的视力可能受影响缺血性黄斑病变黄斑区水肿增殖性视网膜病变（1）增殖性视网膜病变（2）视盘区可见新生血管增殖性视网膜病变（3）纤维增殖 常见于病程超过10年的患者 是T1DM的主要死亡原因 在T2DM，其严重性仅次于心脑血管疾病糖尿病肾病 病理改变 结节性肾小球硬性型： 高度特异 弥漫性肾小球硬化型： 最常见、特异性低 对肾功能影响最大 渗出性病变：特异性低糖尿病肾病糖尿病肾病 期：血流动力学改变，入球小动脉扩张，肾血

18、流量增 加，肾小球内压增加，GFR明显升高 期：结构改变, 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率(UAER)间歇升高，GFR轻度升高 期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，GFR仍高于正常 UAER持续在20-200ug/min（正常10ug/min）糖尿病肾病 期：临床肾病，GFR下降，可伴有水肿及高血压，肾功 能逐渐减退 UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h； 尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退 期：尿毒症，多数肾单位闭锁，GFR进一步下降糖尿病肾病 肾脏血流动力学异常是本病早期的重要特点，表现为高灌 注状态 美国糖尿病协会（American Diabetes Ass

19、ociation,ADA） （2007年）推荐筛查和诊断微量白蛋白方法： 测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率 40岁、病程5年、空腹血糖10mmol/l时效果较好随病程进展，SUs需与其他作用机制不同的口服药或胰岛素联合T2DM晚期细胞功能衰竭时，胰岛素促泌剂无效，必须采用外源性胰岛素口服药物 磺脲类（SUs）禁忌症及不适应症T1DM及有严重并发症或晚期细胞功能极差的T2DM儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女大手术围手术期、全胰腺切除术后SUs类药物过敏或严重不良反应口服药物 磺脲类（SUs）不良反应低血糖反应：最常见而重要体重增加心血管系统：KATP组成：内向整流型钾离子通道(Kir)+磺脲类受体(

20、SUR)KATP三种类型：SUR1/Kir6.2 胰岛细胞、大脑神经元 SUR2A/Kir6.2 心肌、骨骼肌 SUR2B/Kir6.2 血管平滑肌Ca+K+分泌颗粒KATPKirSURSURKATP组成：内向整流型钾离子通道(Kir)+磺脲类受体(SUR)口服药物 磺脲类（SUs）不良反应心血管系统：心肌/血管平滑肌KATP生理情况下基本关闭，缺血时开放，使血管阻力下降、血流量增加，减轻对心肌损伤SUs关闭心肌/血管平滑肌KATP，可妨碍缺血时的正常反应取决于SUs的亲和力、特异性皮肤过敏消化道反应 种类 第一代 D860、氯磺丙脲 第二代 格列本脲（优降糖、消渴丸） 格列齐特（达美康） 格

21、列吡嗪（美吡达、瑞易宁） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲（亚莫利）口服药物 磺脲类（SUs）名 称 片剂量(mg) 剂量范围(mg/d) 服药次数(d) 作用时间(h) 肾脏排泄(%)格列苯脲 2.55 1.2520 12 16 24 50格列齐特 80 40240 12 12 24 80格列喹酮 30 30180 12 5格列吡嗪 5 2.530 12 12 24 89格列美脲 1 18 1 10 20 60口服药物 磺脲类（SUs）作用机制：与SUs类似，但结合位点不同特点：起效快而短，控制餐后血糖适应症：T2DM餐后高血糖禁忌症及不适应症：同SUs口服药物 格列奈类名称 商品名 mg/片

22、瑞格列奈 诺和龙/孚来迪 0.5、1、2(苯甲酸衍生物)那格列奈 唐力 120(D 苯丙氨酸衍生物) 口服药物 格列奈类口服药物治疗 双胍类作用机制抑制肝葡萄糖输出改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用口服药物治疗 双胍类适应症T2DM：无明显消瘦/伴血脂异常、高血压、高胰岛素血症，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物T1DM：与胰岛素联合应用可减少胰岛素用量和血糖波动口服药物治疗 双胍类禁忌症或不适应症心、肝、肾、肺功能减退及高热患者慢性胃肠疾病、慢性营养不良、消瘦患者T2DM合并急性代谢紊乱及严重应激状态（感染/外伤/大手术）孕妇、哺乳妇女药物过敏或严重不良反应酗酒、GF

23、R 持续性基础分泌保持空腹状态下葡萄糖的产生和利用相平衡 进餐后胰岛素分泌迅速增加使进餐后血糖水平维持在一定范围 内，预防餐后高血糖。胰岛素应用T1DM病情相对稳定、无明显消瘦患者，初始剂量0. 51.0U/(Kg.d)基础胰岛素占总剂量4050%剩余部分用于餐前注射基础胰岛素需要约50%时间中、长效胰岛素餐时胰岛素需要约 50%速/短效速/短效速/短效胰岛素应用胰岛素应用T2DM作为补充治疗初诊时血糖较高、特别体重明显减轻口服降糖药疗效差难以分型的消瘦的糖尿病患者细胞功能极差的患者治疗方案类似T1DM胰岛素应用持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous Insulin

24、 infusion，CSII)又称胰岛素泵可调程序的微型计算机控制 胰岛素输注更接近生理的胰岛素分泌模式需定期更换导管及注射部位胰岛素治疗 清晨高血糖原因 夜间胰岛素作用不足 黎明现象：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明 短时间内出现高血糖，可能由于清晨胰岛素拮 抗激素（皮质醇、生长激素）分泌增加所致 Somogyi效应：夜间有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导 致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低 血糖后的反跳性高血糖胰岛素治疗 低血糖 强化胰岛素治疗时，低血糖发生率增加，应注意避免、 及早识别和处理 2岁以下幼儿、老年人、有晚期严重并发症患者不宜采用胰岛素治疗 糖尿病患者急性应激状态

25、 急性应激容易促使代谢紊乱迅速恶化 无论何种类型糖尿病及原用哪一类药物，均应使用胰岛 素治疗渡过急性期 应注意避免发生低血糖，对老年、合并急性心肌梗死或 脑卒中患者尤其要小心胰岛素治疗抗原性和不良反应抗原性和致敏性牛胰岛素猪胰岛素人胰岛素人体多次接受胰岛素注射约1月后，血中可出现抗胰 岛素抗体不良反应低血糖反应 主要不良反应水肿、视力模糊过敏反应脂肪营养不良胰岛素的结构SSA链B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluA

26、laLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSB30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸脂肪营养不良皮肤过敏反应糖尿病治疗药物新进展胰升糖素样多肽1(glucogon-like peptide1,GLP-1）肠道L细胞分泌刺激胰岛细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌抑制胰升糖素分泌延缓胃排空改善外周组织对胰岛素敏感性抑制食欲促进胰岛细胞增殖、减少凋亡GLP-1 相关药物的两种治疗机制Drucker. Expert Opin Invest Drugs 2003

27、;12:87100; Ahrn. Curr Diab Rep 2003;3:36572GLP-1释放 食物摄入活性的GLP-1(7-36)DPP-4抑制剂DPP-4GLP-1受体激动剂无活性的GLP-1 (9-36)糖尿病治疗药物新进展GLP-1 受体类似物适应症：可单独或与其他降糖药物何用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。禁忌症：胰腺炎，T1DM或DKA患者。不良反应：常见胃肠道不良反应（如恶心、呕吐等），多为轻到中度。临床应用：艾塞那肽 5ug ih bid 10ug ih bid利拉鲁肽 0.6mg ih qd 1.8mg ih qd糖尿病治疗药物新进展二肽基肽酶(DPP-)抑

28、制剂GLP-1在体内迅速被DPP-降解DPP-抑制剂减少GLP-1降解，增加GLP-1浓度糖尿病治疗药物新进展DPP-受体拮抗剂适应症：单独使用，或与二甲双胍联用禁忌症：禁用于孕妇、儿童和过敏反应者；重度肝肾功能不全、TIDM或者DKA患者。不良反应：可能头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反应。临床应用：西格列汀 100mg qd沙格列汀 5mg qd维格列汀 50mg bid其他治疗手术治疗糖尿病胰腺移植胰岛细胞移植糖尿病慢性并发症治疗原则强调早期防治，定期进行慢性并发症筛查全面控制危险因素血糖、血压、血脂、抗血小板戒烟、控制体重高血压、血脂紊乱、大血管病变治疗原则与非糖尿

29、病患者类似，要求更严格糖尿病慢性并发症治疗原则血压：小于130/80mmHg如尿蛋白排泄量达到1g/24h，小于125/75mmHg血脂LDL-C2.6mmol/L（100mg/dl）阿司匹林 75-100mg qd糖尿病慢性并发症治疗原则糖尿病肾病依据糖尿病史、有微量白蛋白尿或蛋白尿、排除其他肾脏疾病后诊断应多次检测，36月内连续3次，2次异常方能诊断早期应用ACEI或ARB类药物可减轻蛋白尿减少蛋白摄入： 期：肌酐正常 0.8g/kg.d 肌酐升高 0.6g/kg.d(加用复方酮酸)尽早给予EPO纠正贫血，尽早透析，注意残余肾功能保护糖尿病慢性并发症治疗原则糖尿病视网膜病变专科医生定期检查

30、必要时尽早激光光凝治疗，争取保存视力糖尿病神经病变尚缺有效治疗方法，综合治疗糖尿病足强调预防，防止外伤、感染，积极治疗血管病变糖尿病合并妊娠治疗给孕妇及胎儿带来诸多不利影响产前咨询十分重要需提前使用胰岛素治疗，血糖正常后才能受孕禁用口服药需严密监测孕妇血糖及胎儿情况 一级预防：避免糖尿病发病筛查IGR人群二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病三级预防：延缓和（或）防治糖尿病并发症预防糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)胰岛素绝对缺乏血糖脂肪分解蛋白质分解产生酮体：羟丁酸乙酰乙酸丙酮成糖/成酮氨基酸血糖/血酮酮症酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷发病机制诱因 T1DM有自发D

31、KA倾向T2DM在一定诱因下也可发生感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当创伤、手术、妊娠和分娩等有时无明显诱因病理生理酸中毒乙酰乙酸、羟丁酸及蛋白质分解产生的有机酸代谢性酸中毒血PH值7.2，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快血PH值7.17.0，抑制呼吸中枢及中枢神经功能、诱发心律失常病理生理严重失水渗透性利尿呼吸道丢失摄入不足细胞内失水（血浆渗透压增加）电解质紊乱细胞外失水病理生理携氧系统失常酸中毒血氧离曲线右移释放氧气增加病理生理周围循环衰竭和肾功能障碍低血容量性休克少尿、无尿急性肾功能衰竭中枢神经功能障碍临床表现“三多一少”症状加重消化系统症状呼气中有烂苹果味（丙酮）脱水表现神经系统症状、

32、体征实验室检查尿尿糖、尿酮体强阳性肾功能严重受损时尿糖、尿酮可减少或消失血血糖：增高，一般16.733.3mmol/L血酮体：升高血气：血PH值 7.35、CO2结合力血生化异常 淀粉酶可升高白细胞及中性粒细胞比例升高与其它类型糖尿病昏迷鉴别低血糖昏迷高血糖高渗状态乳酸酸中毒与其它疾病所致昏迷鉴别诊断与鉴别诊断治疗补液胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡失调处理诱发病、防治并发症护理 补液 是抢救DKA首要、关键的环节 DKA失水量达体重10%以上 根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及 必要时根据中心静脉压决定补液量及速度 种类、途径、速度、量治疗 补液 种类：先盐后糖（NS、5%GS） 途

33、径：- 静脉补液 - 胃肠道灌注温NS或温开水（不适于呕吐、胃肠胀气、 消化道出血） 速度：先快后慢（第12h内输入NS10002000ml，前4h输入所 计算失水量的1/3 ） 量： 24h入液量包括已失水量和部分继续失水量（一般4000 6000ml，严重者60008000ml ）治疗 胰岛素治疗 小剂量胰岛素治疗：0.1U/Kg/h（静脉） 简便、有效、安全 较少引起低血糖、脑水肿、低血钾 血清胰岛素浓度可恒定达100-200uU/ml，有抑制脂肪 分解、酮体生成的最大效应；强降糖效应；弱促K+转 运作用治疗治疗小剂量胰岛素 注意事项 血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h 若补足液量情况下血糖下降不理想或反而升高，提示 患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍 BG13.9mmol/L时，改用5%Glu+Ins(3-4g:1U) 注意监测血糖、酮体、电解质治疗慎重补碱 PH7.1；HCO3-40ml/h立即补 血钾正常，尿量30ml/h暂缓，待尿量增加后补充 高血钾暂缓24h补钾68g（静脉、口服）病情恢复后仍继续口服钾盐数天治