院相关 抗生素降阶梯疗法课件

1、抗菌药物降阶梯疗法 药剂科 张士计1前言 重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐药性的产生。在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降阶梯治疗（DeEscalation Therapy）的策略。 2降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 是近年

2、来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。3特性开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。在用药4872小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，使之更具有针对性。4适应降阶梯治疗患者重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克）存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住

3、院时间长、机械通气）具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者）由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素5患者特性病原学特点 细菌感染多 耐药菌株多 革兰阴性菌多 复合感染多 反复感染多 院内感染多临床特点 来势凶猛 多种器官受损 死亡率高 62013年省立检出致病菌构成7降阶梯治疗包括什么？10降阶梯治疗的策略第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）第二阶段注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比11降阶梯治疗的第一阶段一旦怀疑存在严

4、重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。12例：VAP（呼吸机相关肺炎）由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间大于7d以及近期（15d）使用过抗菌药物。而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中90的致病菌对亚胺培南+阿米卡星+万古霉素的联合方案敏感。16重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗通常首选药物为：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类药物结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉

5、西林/他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星)-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂碳青霉素烯类氨基糖苷类氨曲南17重症感染最强疗法1 针对MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染提出了抗菌药物的最强疗法：方案1：磷霉素2g5葡萄糖注射液40ml一次静脉注射（间隔60min）头孢哌酮/舒巴坦4g葡萄糖注射液250ml 静脉滴注60min万古霉素0.51g生理盐水100ml 静脉滴注60min向2中加入氢化可的松30mg 加3dBid 连用7d 18重症感染最强疗法2方案2：磷霉素2g5葡萄糖注射液4

6、0ml 一次静脉注射阿贝卡星100mg生理盐水100ml（在“1”的60min后）静脉滴注30min头孢哌酮/舒巴坦4g葡萄糖注射液250ml 静脉滴注60min向3中加入氢化可的松30mg 加3dBid 连用7d19降阶梯治疗的第二步 根据患者的临床表现（即初始广谱抗生素的疗效）对于决定是否使用降阶梯治疗、采用何种药物进行降阶梯治疗及治疗的时间十分重要。 23降阶梯治疗的第二步 如果原患者出现发热和肺部侵润性病变，初始经验性治疗临床疗效好，即可对患者实施抗生素的降阶梯治疗。24 对于单药治疗选择有两种考虑：如果培养出非高度耐药细菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根据药敏结果选择抗生素；如果培养

7、阴性或培养出的不是引起感染的病原菌，可选择既往成功治疗(医院获得性肺炎）的药物，如：环丙沙星、亚胺培南、头孢吡肟或大剂量的左氧氟沙星。如果患者之前接受过抗生素治疗，应考虑耐药的可能性。25选择药物金黄色葡萄球菌MSSA首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星。替代：替考拉宁、利奈唑胺26选择药物肠杆菌科大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等，首选：第二、三代头孢菌素单用或联合氨基糖甙类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。27选择药物流感嗜血杆

8、菌首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。替代：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)、碳青霉烯类。28选择药物铜绿假单胞菌首选：氨基糖甙类加抗假单胞菌内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)或氟喹诺酮类。替代：氨基糖甙类联合氨曲南或亚胺培南。 29选择药物产ESBLs、AmpC的革兰阴性杆菌首选：碳青霉烯类。替代：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，头霉素类、氧头孢烯类。 厌氧菌首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。 30选择药

9、物真菌首选：氟康唑，其次伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。 312012.12.31 持续吸氧（2L/min） 2012.12.31 诺和锐50R 16U iH 门冬胰岛素注射液8U iH（2013.1.1 -2013.1.4 ） 左氧氟沙星 0.4g ivdrip qd 2013.1.1 0.9%氯化钠100ml+头孢米诺 2.0g ivdrip bid 2013.1.1 速尿 20mg po bid2013.1.1 螺内酯20mg po bid2013.1.3 盐酸贝那普利10mg po bid （2013.1.3-2013.1.8） 多索茶碱 0.3g ivdrip qd2013.1.5 0.9%氯化钠250ml+阿奇霉素 0.5g ivdrip qd（2013.1.6-2013.1.8） 来得时6U iH qd 10pm2013.1.8 拜阿司匹灵 0.1g po qd34用药分析：由于患者为老年女性，又患有糖尿病、冠心病等基础疾病，根据病史应为社区获得性肺炎，引起社区获得性肺炎的主要病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等，其中细菌最常见。根据抗菌药物临床应用指导原则，推荐应用呼吸喹诺酮类或-内酰胺类+大环内酯类