截肢及评定课件

1、截肢（2学时）九月上半月讲课内容刘亚飞截肢的定义及目的截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节的截肢称为关节离断截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功能截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响，使其早日回归社会截肢的发生率据第二次全国残疾人抽样调查数据推算，全国各类残疾人总数为8296万人，肢体残疾2412万人，占29.07%每年新增截肢者大约2万到3万上肢截肢中男女比例为3.5:1，下肢截肢中男女比例为4.9:1截肢年龄高峰为18-24岁就截肢部位来讲，

2、下肢截肢大约占85%，左右侧肢体的截肢比率大约相等截肢的原因外伤性截肢：占截肢原因首位，如不可修复的严重创伤；肢体坏死；严重感染；不可矫正的严重畸形；不可修复的神经损伤造成肢体严重畸形；功能障碍；皮肤溃疡；久治不愈或感染骨髓炎者；烧伤或冻伤后肢体坏死肿瘤截肢：骨肿瘤血管病性截肢：如阻塞性动脉硬化症；血栓闭塞性脉管炎；血液高凝状态血栓形成阻塞血管糖尿病性截肢：糖尿病周围神经病变导致足的神经营养和感觉发生障碍，引起足溃疡、感染、坏死先天性畸形截肢：肢体无功能感染性截肢：如气性坏疽术后并发症1.残肢关节挛缩常见原因：术后关节长期置于不合适体位（长时间残肢垫枕或坐轮椅）；截肢术后残肢关节没有合理固定（

3、小腿截肢后膝关节应固定在伸直位）；瘢痕挛缩处理方法：术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩的最有效的方法；加强主动和被动关节活动；更换体位，沙袋加压关节；严重者手术治疗保持合理的残肢体位：膝上截肢，髋关节伸直不要外展；膝下截肢，膝关节应伸直位；大腿截肢术后早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形2.残肢痛原因：神经瘤；残端循环障碍；残端骨刺；中枢神经性疼痛特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发处理：切除神经瘤；镇痛药对症处理；理疗消炎镇痛神经瘤：神经干切断后，神经纤维继续向前生长，如遇到软组织阻挡其残端会逐渐膨大形成假性神经瘤残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕常见原因：假肢接受腔的压迫、摩擦，尤其是残端

4、皮肤瘢痕更易破溃处理：修整接受腔；换药；对久经不愈的窦道需进行手术扩创；紫外线、超短波、磁疗等配合抗生素药物治疗；使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦残端骨突出、外形不良较大的骨刺需手术切除较严重的圆锥形残端，如果长度足够，可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端截肢平面截肢平面主要决定于手术的需要除小腿截肢应以中下三分之一交界处为佳外，其他肢体截肢最重要原则是通过术中判断尽可能地保留肢体的长度圆柱形残端膝关节离断腕关节离断肘关节离断现代截肢康复理想程序截肢手术术后即装临时假肢及随后的训练伤口愈合后安装临时假肢及其训练残肢定型后安装永久性

5、假肢及其训练残肢评定皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连的瘢痕有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形残端形状：圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想的膝下截肢长度为15cm左右；膝上截肢为25cm左右残肢长度对假肢种类选择，残肢对假肢的控制能力，对假肢的悬吊能力、稳定性、步态和代偿功能等有直接影响按长短分短、中、长残

6、肢上肢残肢长度以相当于健肢长度的百分比来表示上臂短残肢：残肢长度小于上臂长度的50%上臂中残肢：残肢长度为50%-90%上臂长残肢：残肢长度大于90%断端长 大腿截肢小腿截肢断端左右径 大腿截肢小腿截肢断端的前后径 大腿截肢小腿截肢关节活动度：髋膝等关节ROM，关节有无挛缩等肌力检查：全身肌及患肢肌力，尤其是维持站立和行走的主要肌群，主要肌力小于3级，不宜装配假肢神经瘤情况：有无神经瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等，必要时应手术切除后才可安装假肢皮肤过敏试验 将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触，如腹部、大腿内侧等敏感度高的地方，贴48小时，如果出现红肿、水泡等症状，禁止使用此材料 理想残肢要求

7、残肢有一定的长度，残肢无畸形，呈圆柱状的外形，关节活动、肌力和软组织条件良好，无神经瘤造成的疼痛，残肢端可以负重穿戴临时假肢后的评定假肢悬吊情况检查观察是否有上下窜动即出现唧筒现象，可通过站立位残肢负重与不负重拍摄X线片，测量残端皮肤与接受腔底部的距离变化来判断（负重与不负重的距离变化不超过2cm，超过2cm为悬吊能力不良）假肢对线检查：评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉等穿戴假肢后残肢情况的检查：观察皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎及残端有无接受腔接触不好，腔内负压造成局部肿胀等步态观察：注意行走时各种异常步态，分析产生原因，并予以纠正穿戴永久假肢后的评定假肢穿着感觉、机

8、能、步态、外观、耐久性等，通过精确的适配和对线来确定上肢假肢要检查悬吊带与操纵索系统是否合适假手功能检查：评定假手的开闭功能、协调性、灵活性，尤其是日常生活活动能力的情况除对临时假肢评定内容外，重点检查：上肢假肢ADL，一侧假手应观察其辅助正常手动作的功能；下肢假肢的步态评定；行走能力评定（行走距离、上下阶梯、过障碍物等）；对假肢部件及整体质量进行评定正式假肢评定标准级完全康复，仅略有适感，ADL完全自理，恢复原工作，照常参加社会活动级部分康复，仍有轻微功能障碍，生活能自理，但不能恢复原工作，需改换工种级完全自理，生活能完全自理，但不能参加正常工作级部分自理，生活仅能部分自理，相当部分需依靠他

9、人级仅外观、美容改善，功能无改善截肢后的康复治疗心理康复震惊、回避、承认、适应等四个阶段帮助患者迅速度过前两个阶段，认识自我价值，重新树立自尊、自信、自强、自立，对现实采取承认态度，积极投入恢复功能的训练中去做好患者及其家属的咨询工作，让其了解截肢后、伤残程度和假肢的选择；截肢后可能发生的并发症，介绍康复计划、方法、所需时间和费用等术后生活指导 翻身 ，坐起 ，上下移动等，轮椅的操作术后第一天开始在床上进行辅助的移动训练。如翻身 ，坐起 ，上下移动等，轮椅的操作、腋拐使用，入厕，洗漱等根据患者病情尽早给予指导。要教患者尽早学会转移方法，一旦转动方式确定鼓励其采用，特别强调在患者身体条件允许的情

10、况下进行，以免发生危险。患者转移动作完成以后，开始进行起床、穿衣等动作的练习。在护士协助下，作业疗法师教患者进行穿脱衣服的训练。对于年老及双截肢的患者同时需要家属帮助进行穿脱衣服的训练，这个阶段如穿脱衣服不能掌握，对下一步的穿脱假肢会有影响。正确放置残肢体位术后应将残肢固定在功能位以防止残肢关节萎缩畸形。如膝下截肢的患者，卧位和坐位都应保持膝关节处于伸直位，以防屈曲曲畸形。膝上截肢的则保持髋关节在伸直、内收位，以防止出现屈曲、外展、外旋畸形。前臂与上臂截肢后，肩、肘关节的挛缩位不定，活动范围缩小，应进行相应关节的所有运动训练，以矫正相应挛缩畸形。正确的姿势摆放残肢的保健（一）残端的清洁。残端皮

11、肤要经常保持干燥、清洁。残肢应每天用清水和消毒肥皂清洗，最好在晚上进行，清理干净后，将皮肤擦干。夏天出汗多时，内衬套要多次及时更换，残端穿上内衬套时，一定要检查是否平整，不要出现皱折。（二）如发现有皮肤红肿或有蹭伤后应停止使用假肢，积极采取治疗手段。如使用外用药，口服药，按摩，理疗等。（三）注意接受腔的适配。对于小腿接受腔的髌韧带承重部位应引起注意，皮肤颜色有无变色，皮肤有无疼痛感觉，一旦发现有疼痛并伴有皮肤异常发红，应立即休整接受腔。大腿吸着式接受腔的端部如有空隙，会使残肢末端的皮肤变硬发黑，只有使残肢全面接触接受腔才能改变皮肤的这一症状。（四）注意残肢的愈合及疤痕。如：小腿截肢在皮下有骨头

12、时，瘢痕愈合在骨骼上易造成皮肤粘连，这种情况很容易擦伤，一旦擦伤很难治愈，对这种情况要特别注意接受腔的适配和内衬套使用的材料。但有时为保证皮肤的移动性很多时候也要做整形手术，皮肤移植术。（五）残肢萎缩和残肢套。小腿截肢时，当残肢萎缩定型后，截肢者通常用多个残肢袜套起来的方法自行调理。因此，调整接受腔与残肢间的不适配容易拖后，截肢者注意，用残肢套来调整接受腔的容积时最好不要超过三只，如果三只袜套不能解决问题应更换接受腔。（六）选择合适的残肢袜的材料（厚度和设计）截肢患者在选择残肢袜时，最好选择纯棉织品，因为棉织品的透气性好，易吸汗。化纤织品因透气性差，不易吸汗，容易与皮肤发炎。（七）假肢的对线与

13、截肢者的鞋跟有直接关系。如穿不同的鞋，会造成假肢的对线混乱，对这个问题假肢制作师要与患者交代清楚，避免问题的出现。（八） 截肢者自假肢安装后，应坚持使用假肢，否则运动量减少，体重增加，相应的残端周径增大，接受腔的容积变小，一旦穿起来会不合适 良肢位 不良肢位残肢护理及训练促使残端消除肿胀，早日定型，预防各种残肢病发生，保持残端关节活动范围和肌力，以适应装配假肢所需的良好的残肢条件弹性绷带包扎预防或减少残肢肿胀及过多的脂肪组织，促进残肢成熟定型先沿残肢长轴包扎，再斜向上方绕成螺旋状，大腿残肢应缠绕至骨盆部；小腿残肢应缠绕至大腿部；注意松紧度，越往残肢末端越紧，以不影响残端血液循环为宜24小时包扎

14、，每天应换绷带4-5次注意残端卫生，每晚用水和肥皂清洗后擦干使用假肢前的训练全身运动训练：加强体能训练（轮椅篮球、坐地排球、引体向上、上肢拉力训练、水中运动、利用残端在垫上站立负重训练、背肌和腹肌训练、单腿站立训练等）残肢训练：ROM、肌力训练使用助行器的训练 残端承重能力训练开始用棉带或手掌进行敲打残端可以用拍打、叩击、挤压等感觉刺激，提高皮扶的耐磨性。 采用沙袋与残端皮肤相触 残端放置在木凳上身体中心向患侧移动，增加承重力 截肢术后即刻假肢装配20世纪80年代应用于临床在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装临时假肢，术后即穿上临时假肢早期在床上坐起，在帮助下或借助步行器、助行杖完成上厕所

15、优点与截肢术后早期假肢装配相似，缺点是无菌条件高，术后不便观察，以及因不适应残肢承重而导致创面血液循环障碍等下肢即刻临时假肢的训练术后第1天：在治疗师指导下在助行器内练习残肢站立负重，1-5分钟，承重不大于3.6（磅秤显示）术后第2天：每次站立5分钟，负重3.6kg，但次数增多，同时进行增强上肢肌力训练当站立时间延长后可在平行杠内训练站立平衡和试走，伤口未愈合时负重不大于7kg术后2周可正式在平行杠内练习行走，残肢最大承重7-10kg术后第3周，能用助行杖行走，负重不大于10kg伤口愈合拆线后大约在第2个石膏接受腔更换后1周时进行永久性假肢的测量截肢术后早期假肢装配残肢伤口愈合后尽可能早的安装

16、假肢，一般用石膏或热塑性树脂制作接受腔，在下部选用适当的支撑管及假肢部件制成临时假肢早期假肢安装的优点下肢截肢上肢截肢1、可使残肢早些成熟定型2、减少卧床，预防术后并发症，改善全身状态3、在制作正式假肢前可利用临时假肢在平行杠内训练，也可进行正常的步行训练4、患者穿戴临时假肢即可出院，早日回归社会；通过使用临时假肢获得步行的自信心1、可早日获得成熟定型的残肢，顺利地过渡到安装正式假肢阶段2、截肢术后立即安装或早期安装临时假肢，让截肢者连续整日使用2-3周后截肢者即能从心理上将假肢当作自己身体的一部分3、假手可在日常生活中发挥代偿作用4、可提高上肢假肢使用率下肢早期临时假肢的训练穿戴临时假肢方法

17、的训练站立位平衡训练迈步训练：先假肢侧迈步，过渡到假肢侧站立健肢迈步步行训练：平行杠、独立步行、转弯、上下楼梯、过障碍物、地面上拾物训练以及跌倒后起立训练等穿假肢方法：先在残肢上套一层薄的尼龙袜保护残肢，然后套两层棉线袜，再套上软的内接受腔，在软接受腔外面再套上一层尼龙袜重心转移训练重心左右转移 重心前后转移 重心转移训练 重心转移训练 重心转移训练 A双腿均匀承重站立在平行杠内，躯干稍向前挺直（可在双足底分别放置体重计，以调整重心）B重心侧方交替移动，挺胸抬头。C假肢单腿站立负重，保持骨盆水平位，将健侧脚稍抬起，维持3秒钟。D健侧腿向前迈一步，重心转移到健侧腿。E假肢腿膝关节屈曲，瞬间膝关节

18、用力向后伸展，足跟触地。F交替在平行杠内步行，不需双手扶杠。患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 健侧在前的重心转移 患侧在前的重心转移 患侧迈步训练 健侧迈步训练 健侧迈步训练平衡训练a.脚的基本动作训练 b.破坏平衡训练脚的基本动作训练 破坏平衡训练截肢侧髋屈肌群的牵张 步行训练 （1）患侧负重不充分时（2）步幅左右不均时手步幅训练 1 步幅训练2持沙袋的负重训练日常生活动作训练 坐下及站起训练正面侧面上下台阶训练双脚一阶单脚一阶健侧腿先上一层，假肢腿轻度外展迈上一台阶，患侧腿瞬间负重时健侧腿迈上一台阶。早期可扶扶手，逐渐过度到独立上台阶。 下台阶的步行训练:假肢腿先下一层台阶，躯干稍向前弯曲，重心前移，接着健足下台阶 上下斜坡训练正面上下上坡道的步行训练 :健腿迈出一步，步幅稍大一些，假肢侧向前跟一步，身体稍向前倾。为了防止足尖触地面，假肢膝关节屈曲角度稍大。假肢的步幅要比健肢小，防止膝部突然折屈，残端应压向接受腔后壁。下坡道的步行训练