手术相关的DVT-PTE课件

1、 外科手术相关的DVT-PTE问题 外科手术并发DVT-PTE的流行病学疾病人群 DVT发生率普通外科手术 15-40%神经外科手术 15-40%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%脊髓损伤 60-80%肺切除术： 26-60 %冠脉搭桥手术： 17 -45 % 大创伤 40-70%胸腹联合伤： 50-60 %心肺移植： 12- 27 % Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism. CHEST 2004；126外科手术并发DVT-PTE的流行病学不同年代各种ICU患者尸解时PTE的检出率 尸检病例数 PTE发生率

2、综合ICU（1978） 66 27%RICU （1981） 10 20%内科ICU （1981） 40 23% 外科ICU （1986） 152 10%内科ICU （1988） 41 7%外科ICU （2000） 127 8%WilliamGeerts WH,et al. Venous thromboembolism and its prevention in critical care.J crit care (June) 2002:95-104. 脑卒中患者DVT发病情况488例住院脑卒中患者，DVT总体发生率21.7% 缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40% 骨科患者中DVT的发病

3、情况调查 1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT发生率24.4%247例关节置换，在IPC干预下，DVT发生率21.9%1230例创伤患者，40岁DVT发生率21.2%有DVT症状者为56.9%外科手术并发DVT-PTE的流行病学Virchows 三要素 & 血栓形成All aspects of this triad can be disrupted in: 获得性危险因素 遗传性危险因素血流淤滞高凝状态血管壁损伤外科手术常见危险因素外科手术前危险因素基础病变: 恶性肿瘤, 心脏/呼吸功能衰竭外科因素: 脊髓损伤、头外伤、骨折、多器官-系统损伤其他：高龄、既往VTE史、妊娠/产褥期、

4、雌激素外科手术中获得性因素制动：卧床、卒中、脊髓病变中心静脉置管、镇静剂、麻醉药的应用感染中毒症 机械通气手术本身的易栓因素 手术损伤组织、血管壁 凝血激活 术前状况 麻醉、体外循环 血流缓慢 输血、低温 血液黏度 血栓危险 内皮异常 形成涡流 血管吻合 循环的阻断和组织的损伤外科手术并发VTE的特殊临床情况导管相关性血栓形成（central venous catheter-related thrombosis) 中心静脉内置管从置入第1天到拔除后1周均可发生 股静脉穿刺：DVT发生率21.5%，并发PTE近50% 锁骨下静脉穿刺：DVT发生率1.9%，并发PTE9-36% 致栓因素：损伤、淤

5、血、穿刺次数、留置时间、注药成分Clin Chest Med 2003,24:103-122外科手术并发VTE的特殊临床情况上肢疼痛、麻木不适、活动受限和沉重感患肢肿胀：用力时加重，抬高或休息可减轻患肢轻度发绀，上臂、胸壁皮下静脉扩张非凹陷性水肿，从导管抽血时阻力加大 提示存在上肢DVT65%的上肢DVT与中心静脉插管有关外科手术并发VTE的治疗策略抗凝: 大多数DVT和所有的非大面积PTE按常规进行常用药物：普通肝素、低分子肝素 、华法林溶栓: 严重的股青肿和血流动力学紊乱的大面积PTE严格掌握适应证，术后早期: 审慎常用药物：尿激酶、链激酶、rt-PA溶栓治疗禁忌症近期有活动性内出血或自发

6、性颅内出血者；二周内曾行大手术、器官活检或不可压迫的血管穿刺；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；妊娠、分娩后2周者；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；心肺复苏术后；血小板计数低于1001012/L二个月内出现缺血性中风者；10天内的胃肠道出血；外科手术并发VTE的治疗策略外科手术并发VTE的治疗策略溶栓治疗：延缓必要时介入治疗 适应证: 术后2周以内,出血潜在危险 方法: 导管碎栓、取栓、局部应用溶栓药物 放置下腔静脉滤网：慎重手术治疗 根据单位具体条件 肺血栓栓塞症诊断和治疗指南（草案外科手术中猝死性PTE的治疗猝死病例的“盲溶”问题右心衰竭

7、、低血压、酸中毒或心脏骤停非创伤性猝死（10%）ECG显示电机械分离型（50%）院内发生的心跳停止 无其他原因可以解释，应疑及PTE可能 立即静脉注射50mg负荷量 r-tPA 药物预防措施常用药物 小剂量肝素、低分子肝素、华法林预防起始和结束时间 手术前或手术后开始使用 应用至危险因素去除长期预防 肝素应用1-2周停用、重叠华法林 长期口服华法林机械预防方法 方法：序贯加压弹力袜（GCS） 间歇序贯充气泵（IPC） 静脉足泵（VFP） 指征：药物预防的辅助措施 存在抗凝禁忌 活动性出血或出血倾向 出血高危风险 肝素诱发的血小板减少症加压弹力袜梯度压力泵静脉足泵特殊情况下的预防建议出血危险性高

8、 机械预防措施 联合应用药物和机械方法易栓症 处于高危情况下行预防性抗凝治疗 可能需要终生口服抗凝剂 不同外科情况的预防建议普通外科神经外科妇产科泌尿外科血管外科创伤腹腔镜骨科低危: 小手术、年龄40岁、无其他危险因素 早期坚持活动，不必应用血栓预防措施（1C）。中危: 非大手术，年龄4060岁之间或有其他危险因素者； 大手术、年龄60岁或有其他危险因素者； 大手术、年龄40岁或有其他危险因素者 LDUH 5000 U tid，或LMWH3400 U/d（1C）。普通外科极高危: 多个危险因素， LDUH 5000 U tid， 或LMWH3400 U/d）联合GCS和/或IPC（1A）。高出

9、血危险性: 应用合适的GCS或IPC，用至出血危险降低后（1A）。极高危手术: 大的癌症手术 建议出院后继续应用LMWH（2A）。普通外科对所有妇科大手术患者，均应用血栓预防措施（1A）恶性肿瘤行扩大手术，并存其他危险因素 常规应用LDUH，5000U TID（1A） 或LMWH（大于3400U/天）（1A） 其他措施: 单用IPC直至出院（1A） LDUH或LMWH联合措施GCS或IPC（1C）妇科大手术患者，建议血栓预防持续用至出院（1C）。危险因素特别高，癌症手术且年龄大于60岁/既往VTE病史， 出院后继续预防应用24周（1C）。妇科手术泌尿外科经尿道手术或其他血栓危险因素较低: 早期

10、活动，不必采取血栓预防措施（1C+）。开腹大手术 常规应用LDUH每天两次或三次（1A）。 IPC和（或）GCS（1B）或者LMWH（1C+）。活动性出血或出血危险因素很高 应用GCS和（或）IPC，直至出血危险降低（1C+）。伴有多种血栓危险因素 GCS和（或）IPC联合应用LDUH或LMWH（1C+）。血管外科无其他血栓危险因素的血管手术 不常规预防血栓（2B）。大的血管手术，如伴有其他血栓危险因素 应用LDUH或LMWH预防血栓（C）。腹腔镜腹腔镜手术 尽早活动，不常规应用血栓预防（IA）并存其他血栓危险因素的腹腔镜手术 应用以下一种或以上血栓预防： LDUH，LMWH，IPC或GCS（

11、1C+）创伤患者存在一个或以上VTE危险因素的创伤患者 如可能，均应用血栓预防措施（1A） 。无主要禁忌症情况下 一旦安全即应开始应用LMWH预防血栓（1A） 。活动性出血或高出血危险性而存在LMWH禁忌 应用IPC或单用GCS预防血栓（1B） 。创伤患者高度危险：脊髓损伤、下肢或骨盆骨折、大的头部创伤、股静脉留置管等；接受血栓预防措施不佳或未应用预防措施 建议行DUS筛查（1C）。下腔静脉滤器不建议常规应用（1C）。血栓预防应持续用至患者出院（1C+）.活动能力明显受损的患者 出院后继续应用LMWH或VKA(INR 范围2.03.0)（2C）。人工全髋关节置换术术前 12h 或术后 1224h开始皮下给予常规剂量LMWH。术后46h 开始给予常规剂量一半，次日增加至常规剂量。戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用。任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 710d。不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量UFH、阿司匹林、右旋糖酐、 GCS、IPC、VFP不建议预防性置入下腔静脉过滤器。外科手术预防VTE的推荐策略高度个体化评价每位患者的危险性预防策略的具体实施尽早开始预防性治疗每天对预防策略