肺炎医院病历书写

1、咳嗽，发热 1周患者 于 1 周 前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0 C 左右，无畏冷、寒战。无胸痛、咯血。在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。就诊本院，胸片示：双下肺炎。为进一步治疗而住院。发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。无关节疼痛、肢体 无 力声 音嘶哑。 饮食、 睡眠、大小便正常。既往史：否认肝炎、 肺结核、血 吸虫病传染 病史。否认 “高血 压 病、 糖 尿病 、 冠心病”。否 认外伤、 手 术史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾：头颈五官

2、：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿系统：血液系统：内分泌 与代神经系 统：运动系 统：个人史 ：自无听力障碍，耳聋， 耳鸣， 无 牙龈出血 及声音嘶哑等病史见现病史，无胸痛，盗汗，咯血等病史无心前区疼痛， 头 晕， 头 痛等病史无反酸， 嗳气，无 腹痛，腹泻，呕吐，黑便 病史无尿频， 尿急，尿 痛， 无 尿少，排尿困难，腰痛病史无皮下出 血， 无 鼻 出 血， 黄疸，牙龈出血，无 淋巴结肿大， 骨骼 疼痛病史谢系统：无 多 饮、多食、多 汗、 怕热史， 无 性格、智力、皮肤明显改变无昏迷、 嗜睡，瘫 痪， 无 记忆力减退，精神 异常病史无关节肿痛，无 运 动障碍病史幼生长在福建。无外出生活史

3、，从事文职工作，少量 吸烟史，无酗 酒史 ，无疫水 接触史， 否 认疫区居留史。婚育史 ： 23 岁结 婚， 孩子及配偶均健康。家族史：双亲已故， 死因不详。 否认家族中有遗传病史及传染病史。体格检查T 36.5 CP 86 次 / 分R 20 次 / 分BP 100/70mmHg一般状态：发育正常， 营养中等，自动体位， 神志 清楚，对答切题，检查 合作。皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹 性良好， 无 水肿，紫癜，未见黄疸、血 管蜘蛛痣及 肝掌。头部及其器官：颈部、锁骨上、腋下及腹股沟等浅表淋巴结均未触及。头颅大小正常，无畸 形，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光

4、反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。双侧腮腺无肿大，唇不发绀 ,牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，扁桃体不肿大，咽充血，悬雍垂居中。颈部：颈软，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部：胸廓，两侧对称，双侧乳房对称，未触及肿块，肋间隙无增宽。肺脏：视诊：胸式呼吸节律正常，两侧对称触诊：语音震颤正常，无摩擦感。叩诊：肺下界在锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛下角线第10 肋间；呼吸移动度6cm 。听诊：呼吸音及语音传导正常，双下肺闻及中小水泡音，无胸膜摩擦音。心脏

5、：视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内2.5cm 。触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心浊音界无扩大右（ cm ）肋间左 ( cm )2-322-32-333.5-4.53-445-657-9左锁骨中线距前正中线8 10cm听诊： HR:86 次 /分，律齐各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2 = P2 , 无心包摩擦音。血管：桡动脉、足背动脉搏动正常，周围血管征阴性。腹部：视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，腹无压痛，未触及包块及异常搏动。肝肋缘下未触及，脾未触及，双肾均未触及。肝浊音上界在锁骨中线第5 肋间，上下径全长10cm

6、 。叩诊：肝脾区均无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音5 次 /min , 胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。肛门与外生殖器：外阴及肛门外生殖器发育正常。肛门无外痔和瘘。脊柱：脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢：四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌力肌张力正常，神经反射：二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇 征等病理反射未因出， 布 氏征、克尼格 征阴性。检验及其他检查胸片示：双下 肺炎。摘要患者， 姓名， 性别，年龄，主因“咳嗽，发热 1 周”就诊。急性起病，患者于1 周前 无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵 发性， 痰少 ，

7、 呈白色黏液性，不易咳出， 同时出现发热， 体温多在夜间升高，并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。就诊本院，胸片示：双下肺炎。查体： T36.3 C, BP 100/70mmHg, 神清，各浅表淋巴结无肿大，咽部充血，扁桃体无肿大。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双下肺闻及中小水泡音，未闻及哮鸣音，心界无扩大 ,腹平软 ,肝脾无肿大 ,双下肢无水肿 ,神经系统未见异常。初步诊断：肺炎：咳嗽 ,发热 1 周伴气促 ,双下肺闻及中小水泡音,胸片示：双下 肺炎。鉴别诊断：肺癌： 本 病多见 老年患者 , 常进行 性病程 , 有 胸痛 , 咳嗽 , 咳痰 , 有时 伴痰中 带血，伴进行性消瘦，肺炎反复发作不愈， X 线可见实质性占位本病。结合本患者不考虑本病。肺结核： 起病缓慢、隐袭 , 有反复咳嗽、咳痰、低热、咯血 , 盗汗、无力 , 消 瘦等结核中毒症状，经非抗结核治疗，疗效差。胸片可见结核特异性改变。故结合本患者可以排除本病。3.慢性支气管炎急性发作：本病常有长期吸烟史，反复咳嗽、咯痰 、气喘表现；每年咳嗽、咯痰均在3 月以