临床医学概论：冠心病

1、冠心病冠心病是一种由冠状动脉 粥样硬化狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病的临床类型临床分型是以世界卫生组织（WHO）的分型为标准，即：心绞痛、心肌梗塞和猝死；心绞痛又可分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。（1）劳力性心绞痛又分3类：一是新发生的心绞痛；二是稳定型劳力性心绞痛；三是恶化劳力性心绞痛。（2）自发性心绞痛一般指休息状态下发作的心绞痛。其中将心绞痛发作时伴ST段抬高者，称为变异型心绞痛。发病机理 冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所

2、致,这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。冠心病主要症状心绞痛发作表现不一。多数人形容其为胸部压迫感，闷胀感憋闷感，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑, 常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂。有时可累及这些部位而不影响胸骨后区。用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤

3、其是老年人。根据发作频率和严重程度分为：稳定型和不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛。不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊。2、心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主。疼痛部位与以前心绞

4、痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆。伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感，持续30分钟以上,常达数小时。发现这种情况应立即就诊。3、无症状性心肌缺血型（隐性冠心病）：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛,甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。常规体检时发现心肌梗塞后才被发现.部分病人由于心电图有缺血表现,发生了心律失常,或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人容易发生心脏性猝死和心肌梗塞。4、心力衰竭和心律失常型：原有心绞痛发作,由于病变广泛,心肌广泛纤维化,心

5、绞痛逐渐减少到消失,却出现心力衰竭的表现,如气紧,水肿,乏力等,还有各种心律失常,表现为心悸。还有部分患者从来没有心绞痛,而直接表现为心力衰竭和心律失常。5、猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡,在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常,而发生严重心律失常导致。冠心病外科治疗史(1)1930年，Claude Beck 使带蒂的胸大肌与心外膜 产生粘连1944年，Claude Beck 左室室壁瘤切除术1946年，Vineberg A 乳内动脉心肌内植入术1957年，Denton Cooley 室间隔穿孔修补术1958年，Longmair 冠状

6、动脉内膜切除术1958年，Longmair 乳内动脉与左冠状动脉吻合1967年，Renr Favalaro 大隐静脉移植物与冠状动脉吻合 1967年，Barnard. C 人体原位心脏移植冠心病外科治疗史(2) 1969年，Denton Cooley 植入式人工心脏装置的使用 1995年，Frazier OH 激光心肌血管成形术 1974年，郭加强 在中国首先完成冠状动脉搭桥术 1996年，胡盛寿 在中国首先完成非体外循环冠状动脉搭桥术冠心病外科治疗现状美国CABG每年 200000例中国CABG每年 20000例 冠心病外科治疗的手术指征 三支病变，左主干病变和左主干相当病变 不宜介入治疗，

7、介入治疗失败者或复发 CABG手术后再狭窄心肌梗塞并发症：心脏破裂(包括室间隔穿孔) 左心室室壁瘤 二尖瓣乳头肌功能不全 CABG移植物的选择 静脉移植物 大隐静脉，小隐静脉， 头静脉， 贵要静脉， 动脉移植物 乳内动脉，胃网膜右动脉 桡动脉， 腹壁动脉 人工材料移植物 CABG的近期效果 手术死亡率 国外文献 1.0-3.0%1990-1995年 7%1996-1998年 3.5%1999-2002年 2.1%2002-2010年 1.5%CABG的远期效果(1) 远期总死亡率3年 5.2%， 5年 12.9%，10年26.7%死亡相关因素年龄，射血分数，病变血管数目性别，糖尿病，心绞痛分级

8、， 高血压，心梗史，肾功能不全，心衰 血管桥的通畅率大隐静脉 5年 70% 10年 50%乳内动脉 5年 93% 10年 85%桡动脉 1年90% CABG的远期效果(2)开展CABG的基本条件 冠状动脉造影 造影设备，造影技术 外科血管吻合 手术器械：放大镜，头灯，显微器械 吻合技术和移植物准备技术 专科麻醉 体外循环 人工心肺机，专用管道，灌注管理技术 心脏外科术后监护室 具有经验的监护医师和监护护士， 呼吸机，心电监护仪，微量输液泵，冠心病外科治疗的进展 各种微创冠状动脉搭桥术 非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB) Off Pump Coronary Artery Bypass 机器人

9、冠状动脉搭桥术 激光心肌血管成形术(TMLR) TransMyocardial Laser Revascularization 心肌内基因药物注射 人工心脏和心脏移植微创冠脉搭桥术定义不用体外循环心脏不停跳多支血管病变胸骨正中切口OPCAB单支血管病变前胸肋间小切口MIDCAB适应症切口类型微创冠脉搭桥术优点减少体外循环对机体损伤降低手术死亡率和并发症术后恢复快疼痛轻出血输血少缩短住院时间医疗费用降低OPCAB的适应证尤其适用于体外循环高危患者肝肾功能不良升主动脉钙化中风后遗症LAD的暴露和吻合清醒状态下的小切口微创冠状动脉搭桥术激光心肌血运重建术(TMLR) 激光心肌血运重建术(TMLR)

10、CABG的辅助性手术 钬激光，二氧化碳激光，准分子激光 弥漫性血管病变或冠状动脉远端病变 形成心肌内隧道 局部炎症反应，产生新生血管 有效缓解心绞痛 远期效果待观察北京大学人民医院心脏外科 选择性冠状动脉造影：LAD 75、LCX 85终末期缺血性心脏病的治疗怎样早期发现冠心病？冠心病是中老年人的常见病和多发病，处于这个年龄阶段的人，在日常生活中，如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病。症状如下：（1）劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者。（2）体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。（3）出现与运动有关的

11、头痛、牙痛、腿痛等。（4）饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。（5）夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者；熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。（6）性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。（7）听到噪声便引起心慌、胸闷者。（8）反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。积极体检及早发现40岁以上的人应定期做以下的检验：应该每五年作一次或更多次血胆固醇化验。每年作一次血压检查。每年作一次血糖检查。若属于冠心病的高危人群，就要请医生查看是否需要接受心电图检查。若需要进一步的检查，医生会安排做一项运动试验以测出在踩固定脚车或踩运

12、动平板机时的心电图。冠状动脉造影检查是诊断冠心病最肯定的方法。控制预防 我国临床重治疗轻预防，是造成我国心脑血管疾病发病率增高的主要原因。积极预防很重要：在亚健康人群中减少冠心病发病的危险。针对易患人群,控制易患因素,防止动脉粥样硬化的形成。儿童、青少年及年轻时就开始积极有效的预防危险因素的发生。个人预防常识1. 不吸烟;2. 保持血压正常稳定 理想血压是120/80mmHg.高血压的防治措施包括保持正常体重,限制酒精,食盐摄入,保持适当钾,钙和镁摄入,以及在医生指导下服用降压药。3. 维持血脂正常,防治高脂血症, 要定期检查,低脂饮食,运动和服用降脂药。4. 避免精神紧张。5. 规律地锻炼有

13、助于保持体重,减少高血脂和高血压,冠心病的发病率6. 维持血糖正常,防治糖尿病。7. 对已有高血压、糖尿病、高脂血症等的高危病人，建议长期服小剂量阿斯匹林防止冠心病的发生。一、控制冠心病的关键是什么控制冠心病的关键在于三级预防。一级预防，防止冠状动脉粥样硬化的发生，消灭冠心病于萌芽状态；二级预防，提高全社区冠心病的早期检出率，加强治疗，防止病变发展并争取其逆转；三级预防，及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命。目前公认冠心病危险因素包括：男性、40岁以上的中老年人、有过早患冠心病的家族史、吸烟、高血压、高血脂、重度肥胖、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史。其中，高血压、高胆固醇及吸

14、烟被认为是 冠心病最主要的3个危险因素。除性别、年龄和家族史外，其它危险因素都可以预防和治疗。二、预防冠心病的措施不吸烟。食用的肉类量减少，食用的肉上脂肪应除去，吃烧煮的肉，不要吃油煎的肉。 每周最多只吃三只鸡蛋。吃大量水果及蔬菜，饮食要维持平衡均匀。减少盐的摄食量。摄食盐量低可以降低血压，并且减少发展冠状动脉病的危险。经常运动。应付精神压力，寻求各种途径来调解生活上的压力。控制高血压、高胆固醇血症和糖尿病。定时检查身体并遵照医嘱。三、戒烟和少吃多脂食物可降低心脏病发病率联合国在21个国家进行的调查研究结果显示，减少吸烟和少吃多脂肪食物收到成效，降低了心脏病的发病率。四、气候变化与冠心病气候寒冷的天气或冬春季节， 冠心病心绞痛和心肌梗塞的发病率就会增加。在高发季节里，冠心病患者应注意御寒保暖，减少户外活动，以防疾病发生。五、冠心病病人在冬春季节中要注意气候变化可诱使冠心病病人发生急性心肌梗塞。(1)坚持服用冠心病的常用药物外，还要备好保健盒、氧气等急救药品。(2)频繁发生心绞痛，要及时卧床休息，并及时到医院检查、治疗。(3)坚持参加力所能及的体育锻炼，但遇有骤冷、暴雪、大风等天气变化时，要留在室内活动，根据气温变化，及时更换衣服被褥、注意保暖。(4)避免疲劳、紧张