内科学课件：慢性阻塞性肺疾病

1、 慢性阻塞性肺疾病 定义 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVc)(FEV1FVc)o70表 明存在持续气流受限。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如患者只有慢性支气管炎和(或)肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。 一些已知病

2、因或具有特征病理表现的疾病也可导致持续气流受限，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，但均不属于慢阻肺。 本病的病因与慢性支气管炎相似，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。 【发病机制】 (一)炎症机制 (二)蛋白酶一抗蛋白酶失衡机制 (三)氧化应激机制 (四)其他机制 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与慢阻肺的发生、发展。发病机制中性粒细胞活化聚集释放中性粒细胞弹性蛋白酶 蛋白水解酶增多、活性增强 1一抗胰蛋白酶减少或灭活加快 氧化应激、吸烟、先天性1一抗胰蛋白酶缺乏 超氧阴离子、羟根、次氯酸、H2

3、02和一氧化氮 小气道病变 小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔黏液栓等，使小气道阻力明显升高肺气肿病变使肺泡对小气道的正常牵拉力减小，小气道较易塌陷；同时，肺气肿使肺泡弹性回缩力明显降低。 病理慢支+肺气肿慢支肺气肿病理小叶中央型多见 全小叶型混合型1、终末细支气管、一级呼吸性细支气管狭窄 二级呼吸性细支气管扩张2、呼吸性细支气管狭窄 终末肺组织扩张 病理生理肺泡持续扩大（肺组织弹性减退） 肺毛细血管大量减少 弥散面积减少（肺泡、毛细血管大量丧失）。 通气与血流比例失调弥散障碍 通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。【临床

4、表现】 (一)症状 1慢性咳嗽 晨间明显 2咳痰 白色黏液或浆液性泡沫性痰，清晨较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 3气短或呼吸困难 逐渐加重是慢阻肺的标志性症状。 4喘息和胸闷 5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。 (二)体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： 1视诊 桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。 2触诊双侧语颤减弱。 3叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 4听诊 两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿性罗音和(或)干性罗音。【实验室和其他辅助检查】 (一)肺功能检查 是判断持续气流受限的主要客观指标。使用支气管扩张剂

5、后，FEV1FVC070可确定为持续气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。 (二)胸部X线检查其他肺疾病的鉴别具有重要的价值。对于明确自发性气胸、肺炎等常见并发症十分有用。 (三)胸部CT检查排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。 (四)血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。(五)其他 慢阻肺合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌。【诊断与稳定期病情严重程度评估】 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的

6、其他疾病，综合分析确定。肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1FVCO70为确定存在持续气流受限的界限。目前多主张对稳定期慢阻肺采用综合指标体系进行病情严重程度评估。 1症状评估 可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC问卷)进行评估 2肺功能评估 可使用GOLD分级：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1FVCO70；再依据其FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级。 3急性加重风险评估 上一年发生2次或以上急性加重或FEV1 pred 50，均提示今后急性加重的风险增加。依据上述症状、肺功能改变和急性加重风险等，即可对稳定期慢阻肺患者的病情严

7、重程度做出综合性评估，并依据该评估结果选择稳定期的主要治疗药物。改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC问卷)mMRC01234呼吸困难症状剧烈活动时出现呼吸困难平地快走或爬缓坡时出现呼吸困难平地慢走需要停下休息平地行走100米或数分钟呼吸困难穿脱衣服呼吸困难，不能离家肺功能评估 GOLD分级GOLD分级1级：轻度2级：中度3级：重度4级：极重FEV1占预计值的百分比FEV180%预计值80%预计值FEV150%预计值50%预计值FEV130%预计值30%预计值FEV1FEV1/FVC70%稳定期慢阻肺患者病情严重程度综合性评估及主要治疗药物。A组：低风险，症状少，GOLD1-2级，上年

8、急性加重次数1次，mMRC0-1级，首选SABA或SAMA,必要时。B组：低风险，症状多，GOLD1-2级，上年急性加重次数1次，mMRC2级，首选LABA或LAMA。C组：高风险，症状少，GOLD3-4级，上年急性加重次数2次，mMRC0-1级，首选ICS加LABA或LAMA。D组：高风险，症状多，GOLD3-4级，上年急性加重次数2次，mMRC2级，首选ICS加LABA或LAMA。【鉴别诊断】 (一)哮喘哮喘多为早年(如儿童期)发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，有过敏史、鼻炎和(或)湿疹，有哮喘家族史。气流受限可逆性，吸入糖皮质激素能有效控制病情。(二)其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的

9、疾病如支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化等。(三)其他引起劳力性气促的疾病如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜疾病等。 (四)其他原因所致的呼吸气腔扩大代偿性肺气肿、老年性肺气肿。【并发症】 (一)慢性呼吸衰竭(二)自发性气胸(三)慢性肺源性心脏病治疗1教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。 2支气管扩张剂 短效制剂（SABA）：沙丁胺醇(salbutamol)及特布他林气雾剂，每次100200ug(12喷)，定量吸入，疗效持续45h，每24h不超过81 2喷。长效(LABA)：沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol)等，每日仅需

10、吸入2次。(2)抗胆碱能药：短效制剂(SAMA)：异丙托溴铵(ipratropium）气雾剂，定量吸入，持续68h，每次4080ug，每天34次。长效(LAMA)：有噻托溴铵(tiotropium bromide)，每次吸入18ug，每天一次。(3)茶碱类药：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12h1次；氨茶碱，0.1 g，每日3次。 3糖皮质激素 研究显示长期吸人糖皮质激素与长效B2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。常用：沙美特罗+氟替卡松福莫特罗+布地奈德。4祛痰药 盐酸氨溴索，30mg，每日3次N一乙酰半胱氨酸，0.2g，每日3次羧甲司坦，0.5

11、 g，每日3次。5长期家庭氧疗(LTOT) 对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。使用指征为：PaO255 mmHg或SaO288，有或没有高碳酸血症。Pa02 5560mmHg，或Sa02O55)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0 Lmin，吸氧时间1 01 5 hd。目的是使患者在静息状态下，达到Pa0260mmHg和(或)使Sa02升至90以上。(二)急性加重期治疗慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多，或咯黄痰，或者是需要改变用药方案 2支气管扩张剂 可给予较大剂量雾化吸入治疗。沙丁胺醇500ug或异丙托溴铵500ug，或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250500 ug，通过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状。3低流量吸氧 公式为吸入氧浓度()=21+4氧流量(Lmin)。一般吸人氧浓度为2830，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。4抗生素 阿莫西林克拉维酸、头孢唑肟0.25 g每日3次、头孢呋辛0.5 g每日2次、左氧氟沙星0.4g每日1次、莫西沙星0.4g每日一次；较重者可应用第三代头孢菌素，如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。B内酰胺类B内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹喏酮类，一