内科学课件：胃炎

1、胃 炎gastritis胃炎(gastritis)：胃粘膜对胃内各种刺激因素的炎症反应，包括上皮损伤、 粘膜炎症和上皮细胞再生三个过程。胃病(gastropathy)：仅有上皮损伤和细胞再生。 生理性炎症是胃粘膜屏障的组成部分之一第一节 急性胃炎(acute gastritis)概念及分类：概念：多种病因引起的胃粘膜急性炎症分类：急性糜烂出血性胃炎 急性腐蚀性胃炎 急性化脓性胃炎 急性单纯性胃炎第一节 急性胃炎常见病因及病理生理机制：原因：严重创伤、手术、多器官功能衰竭、精神紧张等。机制：胃粘膜微循环障碍、缺血、缺氧、前列腺素合成减少 胃酸分泌增加，氢离子反弥散入粘膜。特殊类型：curling

2、 溃疡：烧伤 cushing 溃疡：中枢神经系统病变 （一）应激：第一节 急性胃炎常见病因及病理生理机制：（二）药物：氯化钾、铁剂某些抗生素、激素抗肿瘤药物其他药物第一节 急性胃炎常见病因及病理生理机制：（三）酒精：直接作用：有亲脂性和溶脂能力，可直接破坏胃粘膜屏障。间接作用：抑制超氧化物岐化酶，氧自由基清除减少 抑制NO，前列腺素E2合成减少，胃粘膜血流减少 促进组胺开发，小动脉开放、毛细血管通透性升 高，胃粘膜损害 特点：胃黏膜糜烂及出血多件，炎症细胞浸润不明显胃粘膜损坏程度与饮酒量及度数正相关第一节 急性胃炎常见病因及病理生理机制：（四）创伤和物理因素：原因：放置鼻胃管、剧烈恶心及干呕、

3、胃内容物、食管裂孔疝 各种止血技术、息肉摘除等。医源性或机械性损伤第一节 急性胃炎常见病因及病理生理机制：（五）十二指肠-胃反流：原因：上消化道动力异常、幽门括约肌功能不全、十二指肠远端梗阻，毕氏II式术后。机制：胆盐、溶血卵磷脂、磷脂酶A2可破坏胃黏膜屏障。第一节 急性胃炎常见病因及病理生理机制：（六）胃黏膜血液循环障碍： 肝性、肝前性门静脉高压导致胃底静脉曲张，不能及时清除代谢产物，胃黏膜常有渗血及糜烂。 胃动脉治疗性栓塞术后，局部区域缺血第一节 急性胃炎临床表现及胃镜下表现：（一）急性单纯性胃炎 急性起病，症状轻重不一。主要表现为上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐。 由沙门菌或金

4、葡菌及其毒素致病者，常于不洁饮食后数小时或24小时内起病，多伴有腹泻、发热，严重者有脱水、酸中毒及休克。 内镜下：胃粘膜充血、水肿、渗出，可有点状出血或小糜烂。第一节 急性胃炎临床表现及胃镜下表现：（二）急性糜烂出血性胃炎 通常由非甾体类消炎药或急性应激引起。 轻重不一，可表现为腹痛、腹胀、恶心、消化不良。严重者可表现为呕血及黑粪，出血为间歇性，也可出现大出血（少） 内镜下：胃粘膜。糜烂、出血、浅表溃疡，多为弥漫性第一节 急性胃炎临床表现及胃镜下表现：（三）急性腐蚀性胃炎 吞服强酸、强碱或其他腐蚀剂。 出现口腔、咽喉、胸骨后、中上腹部剧烈疼痛，常伴吞咽困难，严重者可呕血，呕出血样粘膜腐片，严重

5、者出现穿孔 内镜下：禁止胃镜检查 严禁洗胃，严禁吞服酸性或碱性药物中和第一节 急性胃炎临床表现及胃镜下表现：（四）急性化脓性胃炎 败血症的并发症之一，溶血性链球菌最多见。 全身败血症和急性腹膜炎，常伴有上腹剧痛、寒战、高热，可并发胃穿孔、腹膜炎、肝脓肿 内镜下：不易胃镜检查第一节 急性胃炎诊断： 临床表现协助诊断。 胃镜确诊 第一节 急性胃炎治疗：（一）急性单纯性胃炎 去除病因，卧床休息，清淡饮食，必要时禁食1-2餐； 呕吐、腹泻严重剧烈者补充水、电解质，予以粘膜保护剂。 本病有自限性，预后良好。第一节 急性胃炎治疗：（二）急性糜烂出血性胃炎 治疗原发病。 短期治疗：胃黏膜保护剂和抑酸剂 长期

6、治疗：饭后服用非甾体消炎药或加用抑酸剂 根除HP第一节 急性胃炎治疗：（三）急性腐蚀性胃炎 吞服强酸、强碱可服用牛奶、蛋清及植物油。 休克时抢救休克 静脉使用抑酸剂 激发感染选用抗生素 病情平稳后可胃镜检查及治疗第一节 急性胃炎治疗：（四）急性化脓性胃炎 积极治疗，大剂量敏感抗生素控制感染，纠正休克、水与电解质紊乱。 如局部形成脓肿者手术切除第二节 慢性胃炎(chronic gastritis)概念：概念：不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性改变 组织学：炎症细胞浸润、活动性、萎缩、肠上皮化生、幽门螺杆菌、特异性、非特异性。内镜学：水肿、充血、脆性、平坦性糜烂、隆起性糜烂、结节形成、皱襞增生

7、、皱襞萎缩、血管纹可见、壁内出血。 第二节 慢性胃炎常见病因及病理生理机制：（一）HP感染：革兰氏阴性微需氧细菌，寄居于胃上皮细胞表面Hp在我国人群中的感染率为50-80%1慢性胃炎者的Hp检出率为90%1消化性溃疡患者的Hp检出率为73%-100%1 周殿元, 等，中华内科杂志. 1997; 36(7): 287-288.第二节 慢性胃炎常见病因及病理生理机制：（一）HP感染：正常粘膜100例慢性活动性胃炎50例萎缩40例肠化生8例异型增生1例胃癌H. pylori第二节 慢性胃炎常见病因及病理生理机制：（一）HP感染：第二节 慢性胃炎常见病因及病理生理机制：（一）HP感染： 取决于Hp毒株

8、及毒利、宿主个体差异、 胃内微生态环境等因素第二节 慢性胃炎常见病因及病理生理机制：（二）十二指肠-胃反流：胃肠慢性炎、消化吸收不良及动力异常等所致 第二节 慢性胃炎常见病因及病理生理机制：（三）自身免疫：壁细胞HCL内因子维生素B12 复合物回肠末端 吸 收内因子抗体壁细胞抗体结 合 结 合 第二节 慢性胃炎常见病因及病理生理机制：（四）年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏：黏膜小血管管腔狭窄、小动脉壁玻璃样变性，黏膜血流减少可导致黏膜营养不良、分泌功能减少、屏障功能减低。胃黏膜修复再生功能降低、炎症慢性华，上皮增殖异常、胃腺体萎缩。 第二节 慢性胃炎胃镜下分类：胃窦炎：Hp感染所致，可累及胃体。胃

9、体炎：与自身免疫相关，累及胃体及胃底全胃炎：Hp感染扩展所致，累及整个胃部。 胃镜下黏膜特点非萎缩性胃炎：红黄相间、黏膜皱襞肿胀增粗。萎缩性胃炎：色泽淡、皱襞细而平坦、黏膜变薄、黏膜下血管裸露第二节 慢性胃炎组织学病理：（一）炎症：炎细胞浸润固有膜（局限于黏膜层，不涉及黏膜肌层）。分级（根据炎症细胞密集程度和浸润深度） 正常：单个核细胞每高倍视野不超过5个； 轻度：慢性炎症细胞少，局限于粘膜浅层，不超过1/3； 中度：慢性炎症细胞较密集、超过1/3，达到2/3； 重度：慢性炎症细胞较密集、占据黏膜全层。 第二节 慢性胃炎组织学病理：（一）炎症：炎症活动性：慢性炎的背景上出现中性粒细胞浸润分级：

10、（了解）。 第二节 慢性胃炎组织学病理：（二）化生：胃粘膜表层上皮细胞和腺上皮被杯状细胞和幽门腺细胞取代。肠上皮细胞化生（肠腺代替固有腺） 型：小肠型完全肠化（最常见，包括小肠吸收细胞、杯状细胞、潘氏细胞）； 型：小肠型不完全肠化（粘液柱状细胞和杯状细胞）； 型：大肠完全肠化（大肠吸收细胞、杯状细胞）； 型：大肠不完全肠化（柱状细胞、杯状细胞）； 第二节 慢性胃炎组织学病理：（二）化生：胃粘膜表层上皮细胞和腺上皮被杯状细胞和幽门腺细胞取代。假幽门腺化生（颈黏液细胞增生，形成幽门腺样腺体） 是胃粘膜萎缩的重要标记 活检黏膜来自胃体而非幽门部 第二节 慢性胃炎组织学病理：（三）萎缩（atrophy

11、）：胃腺体破坏、数量减少、固有层纤维化、黏膜病薄。非化生性萎缩化生性萎缩 第一节 常见疾病相关的消化生理、生化功能胃粘膜屏障组成粘液凝胶剂碳酸氢盐层（上皮前）上皮细胞顶面膜及细胞间紧密连接（上皮细胞）毛细血管网（上皮后）第二节 慢性胃炎组织学病理：（四）异形增生（dysplasia）：细胞在再生过程中过度增生和分化缺失、增生的上皮细胞拥挤、有分层现在、核增大失去极性，有丝分裂增多，腺体结构紊乱。上皮内瘤变： 低级别、中级别、高级别三种级别越高、异型程度越大 第二节 慢性胃炎临床表现：腹部不适、腹胀、腹痛、食欲不振、反酸、恶心恶性贫血者有全身衰竭、乏力、体重减轻、贫血 第二节 慢性胃炎诊断：胃镜

12、+组织学检查 Hp检测血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12检测 第二节 慢性胃炎诊断： HP检测 经内镜的检测方法不经内镜的检测方法快速尿素酶试验病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法: PCR等13C-或14C-尿素呼气试验 Hp粪便抗原试验 Hp血清抗体试验第二节 慢性胃炎治疗：（一）对因治疗：Hp相关胃炎敏感抗生素耐药抗生素阿莫西林四环素呋喃唑酮甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星 铋 剂 + PPI + 两种抗生素第二节 慢性胃炎治疗：（一）对因治疗：十二指肠-胃反流：促胃肠动力，如吗丁啉、莫沙必利自身免疫性疾病：激素胃粘膜营养因子缺乏：补充复合维生素 第二节 慢性胃炎治疗：（二）对症治

13、疗：保护胃黏膜、中和胃酸、补充维生素B12等。 第二节 慢性胃炎治疗：（三）癌前状态处理：COX-2抑制剂：塞来昔布复合维生素：维生素C、维生素E含硒的食物：大蒜、蘑菇、鸡蛋胃镜下黏膜剥除： 第二节 慢性胃炎治疗：（三）癌前状态处理：胃镜下黏膜剥除： 早癌胃镜下剥除第二节 慢性胃炎治疗：（四）患者教育：非萎缩性胃炎：预后良好萎缩性胃炎：轻-中度可以逆转，重度基本不能 （五）预后：第三节 特殊类型的胃炎或胃病（一）腐蚀性胃炎 治疗：前期：对症治疗：禁食、肠外营养后期：出现瘢痕狭窄、吞咽困难， 可行手术或胃镜下扩张或安置支架。 第三节 特殊类型的胃炎或胃病（二）感染性胃炎 特点：患者自身存在免疫缺陷全身感染的一部分。 第三节 特殊类型的胃炎或胃病（三）克罗恩病 特点：主要累及小肠-回盲部-结肠，很少累及胃。 第三节 特殊类型的胃炎或胃病（四）嗜酸性粒细胞性胃炎 特点：胃壁嗜酸性粒细胞浸润，可累及各层，多数病变以其中一层为主表现为上腹部、恶心、呕吐、抑酸剂难以缓解、伴腹泻、腹水外周血嗜酸性粒细胞升高海鲜类产品可诱发有自限性激素类治疗