内科学课件：第九篇 结缔组织病和风湿性疾病 第一章 总论

1、1第九篇 理化因素所致疾病 2第一章 总论人与自然物理因素化学因素（生物因素）3理化因素的种类物理因素一、高温 中暑、烧伤二、低温 冻伤/冻僵三、低气压 高原病、航空病四、高气压 减压病五、噪声 噪声聋六、振动 手臂振动病 、 晕动病七、电离辐射 放射病、再障八、非电离辐射 电光性眼炎九、电流 电击十、淹溺4化学因素农药药物乙醇其他： 自然界中的元素、化合物；三废； 有机溶剂；金属、类金属；刺激 性气体；窒息性气体；苯的氨基、 硝基化合物；高分子化合物； 生物毒素等。5理化因素所致疾病的防治研究进展与时俱进化学因素对症治疗解毒治疗（氰化物、络合剂）毒理学、临床医学的进展物理因素6理化因素所致疾

2、病的诊断原则 #理化因素所致疾病的特点 病因明确、特殊的临床表现。一、病因 明确，多数可测。二、受损靶部位三、剂量与效应关系 D = C.T四、流行病学调查分析7理化因素所致疾病的诊断接触史临床表现实验室检查排除其他疾病8理化因素疾病的防治原则 #一、迅速脱离有害环境和危害因素二、稳定患者生命体征三、针对病因和发病机制治疗四、对症治疗五、支持治疗9第二章 中 毒第一节 概述中毒（poisoning） 毒物 (poison) 工业性 药物 农药 有毒动植物 急性中毒慢性中毒10病因和中毒机制（一）病因 1.职业性中毒 2.生活性中毒11病因和中毒机制（二）中毒机制1.体内毒物代谢（1）毒物侵入途

3、径 1）消化道 2）呼吸道 3）皮肤黏膜（2）毒物代谢 氧化、还原、水解、结合。（3）毒物的排泄 呼吸道、消化道、肾脏、皮 肤、乳汁等。12病因和中毒机制2.中毒机制 局部刺激和腐蚀作用 缺氧 麻醉作用 抑制酶的活力 干扰细胞或细胞器的功能 竞争相关受体13病因和中毒机制3.影响毒物作用的因素 （1）毒物的理化性质 （2）机体状态 个体的易感性 （3）毒物相互影响14临床表现* 一、急性中毒1 皮肤黏膜 灼伤、发绀、黄疸2 眼 瞳孔 、 视神经3 神经系统 昏迷、瞻妄、肌纤维颤动、惊厥、瘫痪4 呼吸系统 呼吸气味、呼吸频率、肺水肿5 循环系统 心率失常、 心跳骤停、 休克6 泌尿系统 7 血液

4、系统 溶血性贫血 白细胞减少 出血 血凝障碍8 发热 15临床表现*二、慢性中毒 神经系统 痴呆、周围神经病 消化系统 中毒性肝病 泌尿系统 中毒性肾病 血液系统 粒细胞减少症、再生障碍性贫血 骨骼系统 氟骨症16诊 断 *急性中毒及早诊断慢性中毒查找病因职业中毒慎重对待 17诊 断 *(一)病史 1 毒物接触史 2 既往史(二)临床表现(三)实验室检查 毒物检查和环境调查 群体发病，临床表现类似，有共同接触史的疾病，要高度警惕中毒（或传染病）发生。18治 疗*一、原则 脱离 清除毒物 解毒 对症19治 疗*二、急性中毒的治疗（一）停止接触（二）紧急复苏和对症支持治疗（三）清除尚未吸收毒物 催

5、吐、洗胃、导泻、灌肠（四）促进已吸收毒物的排出 利尿和改变尿液酸碱度、 供氧、透析、血液灌流、血浆置换、（五）解毒剂的应用 金属-螯和剂； 高铁血红蛋白血症-亚甲蓝； 氰化物-亚硝酸钠-硫代硫酸钠； 有机磷-阿托品、解磷定； 中枢神经抑制剂-纳洛酮、氟马西尼（六）预防并发症20三、慢性中毒的治疗（一）解毒疗法（二）对症疗法21预 防加强防毒宣传加强毒物管理预防化学性食物中毒防止误食和药物过量预防地方病（氟、砷、钡、棉子酚中毒）22第二节 农药中毒农药有机磷（OPI）氨基甲酸酯类拟除虫菊酯类杀鼠剂 毒鼠强 、 氟乙酰氨 、抗凝血类 23有机磷杀虫药中毒*理化性状与通式PXYOORR毒性： 剧毒类

6、 高毒类 中度毒类 低毒类 24病 因1 生产性中毒2 使用性中毒3 生活性中毒 多见25吸收和代谢吸收：胃肠道 、呼吸道、皮肤粘膜代谢：氧化、水解排出：肾脏 随尿排出。26发病机制抑制胆碱酯酶（ChE）等多种酶毒作用 有机磷与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合，形成磷酰化胆碱酯酶，不能分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱聚集引起胆碱能神经先兴奋、后抑制的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者呼吸衰竭而死亡。 有机磷抑制神经靶酯酶（NTE neuropathy target esterase)并使其老化，周围神经和脊髓长束轴索变性，继发脱髓壳改变。27真性胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶示意图28临床表现急性胆碱

7、能危象1。毒蕈碱样表现 （M样症状） 副交感神经末梢兴奋所致，平滑肌痉挛和腺体分泌增加。表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小、视物模糊、胸闷、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿等。2。烟碱样表现 （N样症状）横纹肌神经肌肉接头胆碱蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身肌纤维颤动，肌肉痉挛，肌力减退、肌肉麻痹、呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。3。中枢神经系统表现 （M、N） 受乙酰胆碱刺激后，有头晕、头痛、失眠或嗜睡、记忆力减退、乏力、烦躁、语言障碍、精神恍惚、惊厥、昏迷、脑水肿。29临床表现*4. 局部损害 接触后出现过敏性皮炎和接触性皮炎。个别可导致哮喘发生

8、。5. 心脏损害及猝死发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径有关。30中间（型）期肌无力综合征 IMS 急性中度或重度中毒后14天左右，发生在急性胆碱能危象消失后和迟发性周围神经病之前，主要因神经肌肉接头突触后传导阻滞，可出现部分或全部以下3组肌肉无力或麻痹。1 . 屈颈肌和四肢近端肌肉对称性肌力减弱：肌力常23级，不能抬头、上下肢抬举困难。2 . 脑神经支配的肌肉无力： 可累及第37对及912对脑神经支配的部分肌肉，睁眼困难、咀嚼无力、声音嘶哑、耸肩无力等运动障碍。3 . 呼吸肌麻痹： 出现胸闷、气短、发绀、呼吸音减低、呼吸肌力减弱、常迅速发展为呼吸衰竭。31迟发性（多发性）周围神经病 部分有机

9、磷中毒患者在急性中毒后周，表现为肢体远端为重的运动和感觉障碍。可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。神经肌电图检查显示神经原性损害。32实验室检查 一、血胆碱酯酶（ChE）活力测定特异性指标乙酰胆碱酯酶（真性）丁酰胆碱酯酶（假性） 二、尿中有机磷杀虫药分解产物测定可反映吸收情况，协助诊断。 对硫磷 对硝基酚 敌百虫 三氯乙醇33诊 断 根据接触史、呼出气有蒜味、瞳孔缩小、大汗淋漓、腺体分泌增加、肌纤维颤动和意识障碍等表现，可作出诊断。如胆碱酯酶活力降低，则可确诊。 鉴别诊断中暑、急性胃肠炎、脑炎；拟除虫菊酯类、氨基甲酸酯类、杀虫醚等中毒。34临床分级1 轻度中毒 ： 头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗

10、、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等，ChE5070%。2 中度中毒 ： 在轻度中毒的基础上，出现肌纤维震颤、轻度呼吸困难、步态蹒跚等， ChE3050%。3 重度中毒 ： 除上述表现外，并出现下列之一者 昏迷 肺水肿 呼吸衰竭 脑水肿 ChE30%以下。35治疗*（一）迅速清除毒物脱离现场、清洗皮肤、洗胃。洗胃 清水 碳酸氢钠 高锰酸钾导泻 硫酸钠 %甘露醇血液灌流（二）紧急复苏36治疗*（三）特效解毒药的应用1. 用药原则 早期、足量、联合、重复应用2. 胆碱酯酶复活剂 肟结构与磷酰化胆碱酯酶的磷结合，恢复乙酰胆碱酯酶活力。 药物 轻度 中度 重度 氯解磷定(g) 0.50.75 0.751.5

11、1.52.0 碘解磷定(g) 0.4 0.81.2 1.21.6 双复磷(g) 0.1250.25 0.5 0.50.75 37肟类复能剂作用图383.抗胆碱药 M受体阻断剂（阿托品）；抗胆碱药与乙酰胆碱争夺胆碱受体，阻断乙酰胆碱作用，对毒蕈碱样和中枢系统表现有效。使用方法：早期、足量、重复，达到阿托品化。剂量：轻度12mg , 12h 1次 中度25mg , 2030min 1次 重度510mg , 1030min 1次阿托品化后维持、减量。阿托品化：瞳孔扩大、颜面发红、皮肤干燥、口干、心率增快及肺部罗音消失，意识状态好转。阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留。可有体

12、温升高、 N受体阻断剂（苯那辛、）中枢性抗胆碱药 长托宁(盐酸戊乙奎醚注射液) M/N; M1 M3 轻度12mg，中度24mg，重度46mg 394.复方制剂 解磷注射液 三、对症治疗 维持心肺功能 保持呼吸道通畅 治疗肺水肿、脑水肿、休克、心率失常、抗感染等预防40氨基甲酸酯类农药氨基甲酸酯类(carbamates) 可直接与胆碱酯酶形成疏松结合的氨基甲酰化胆碱酯酶复合体,使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力,复合体可自行分解,所以中毒较轻,病程短.预后好. 治疗首选阿托品,不用肟类复能剂.41第六节 急性一氧化碳中毒 急性一氧化碳中毒是短期内吸入较高浓度一氧化碳（CO）后引起的急性脑缺氧性疾

13、病。病因： 工业性 生活性42发病机制 氧输送和利用障碍1 . CO Hb HbCO CO与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大240倍，碳氧血红蛋白的解离速度比氧合血红蛋白慢3600倍。2. CO与肌球蛋白结合，影响氧从毛细血管弥散到细胞的线粒体，损害线粒体功能。3. CO与线粒体中还原型细胞色素氧化酶的二价铁结合，影响细胞呼吸和氧化过程，阻碍对氧的利用。 43缺氧脑缺氧 ATP 钠泵不灵 细胞内水肿（细胞毒性脑水肿）。缺氧 pH 血管通透性增加 脑细胞间质水肿（血管源性脑水肿）。结果 混合性脑水肿。 病理改变 血呈樱桃红，脑充血、水肿，苍白球出现软化灶，脑皮质可有坏死灶，小脑细胞变性，

14、脑白质可发生散在性、局灶性脱髓壳病变。心肌缺血性损害。44空气中CO浓度和人体血液中HbCO%与相应症状关系 空气中CO浓度吸收半量时间 平衡状态时HbCO 中毒症状 ppm mg/m3 min 5058.5 150 7 轻度头痛 250 292.5 120 25 严重头痛、眩晕 500 585.0 90 45 恶心、呕吐、意识模糊10001170 60 60 昏迷、潮式呼吸 10000 11700 5 95 死亡45临床表现*急性中毒1 轻度中毒 具有以下任何一种表现者 1）出现剧烈头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐； 2）轻度至中度意识障碍，但无昏迷。 血液碳氧血红蛋白浓度可高于10。2 中

15、度中毒 除有上述症状外，意识障碍表现为浅至中度昏迷，经抢救后恢复且无明显并发症。 血液碳氧血红蛋白浓度可高于30。463 重度中毒 具有以下任何一种表现者 1）意识障碍程度达深昏迷或去大脑皮层状态。 2）患者有意识障碍且并发有下列任何一项表现者 脑水肿； 休克或严重的心肌损害； 肺水肿； 呼吸衰竭； 上消化道出血； 脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。 碳氧血红蛋白浓度可高于50。 皮肤受压部位可出现红肿、水疱，肌肉可发生压迫性肌肉坏死，继发急性肾功能衰竭。47急性一氧化碳中毒迟发脑病（神经精神后发症） 急性一氧化碳中毒意识障碍恢复后，经过约260天的“假愈期”，又出现下列临床表现之一者精神

16、及意识障碍 呈痴呆状态、瞻妄状态或去皮层状态；锥体外系神经障碍 出现帕金森氏综合征的表现；锥体系神经损害 （如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等）；大脑皮层局灶性功能障碍 如失语、失明等，或出现继发性癫痫。脑神经和周围神经损害 周围神经炎及球后视神经炎和颅神经麻痹。48实验室检查一、血液HbCO测定：二、脑电图检查：可发现中度及高度异常，弥漫性低波幅慢波。 三、头部CT检查：可发现脑部有病理性密度减低区。49诊断和鉴别诊断 根据接触史、急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合血液碳氧血红蛋白及时测定结果，按照国家诊断标准（GBZ 23 2002）即可诊断。 急性一氧化碳中毒应与脑血管意外、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。HbCO测定是有价值的指标。50治 疗(一) 终止CO吸入 迅速脱离现场