鲍曼不动杆菌感染诊治与防控

1、鲍曼不动杆菌感染诊治与防控1关于鲍曼不动杆菌2022/9/152已成为21世纪临床重要的致病菌其基因特性具有快速获得和传播耐药性的能力多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已成世界性流行，成为全球抗感染领域的难点更是我国目前最重要的“超级细菌”多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）：指对五类抗菌药物（抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉系类抗生素、含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素）中至少三类抗菌药物耐药的菌株。广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resist

2、ant A. baumannii，XDRAB）指仅对1-2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB）指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株关于鲍曼不动杆菌3MDR-AB全球流行2022/9/154从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌“入侵”现象 在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题 为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？2022/9/155广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面强大

3、的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并且伴随着耐药性的不断增强 强大的环境生存能力2022/9/156不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、 医院环境和人体皮肤表面20-30环境下生长良好， 抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天， 远远超过其他革兰阴性杆菌 Contaminated surfaces increase cross-transmission2022/9/157无处不在！中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）参加单位上海华山医院上海

4、瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院8CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布9 10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。标本分离自呼吸道（占19.4%）、血液及中心静脉导管、腹水、胸水和脑脊液等无菌体液、伤口脓液、尿液和其他部位。2010中国CHINET细菌耐药性监测网数据10鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。鲍曼不动杆菌院内感

5、染最常见的部位时肺部，是HAP、尤其是VAP重要的致病菌。国外有鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎(CAP)、血流感染、脑膜炎和皮肤软组织感染。11长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础病鲍曼不动杆菌感染危险因素包括12国外研究：多粘菌素E的敏感性最高国内缺乏大规模多粘菌素E耐药性监测，有临床研究提示其耐药率最低，为10.8%。其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重132008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)细菌的耐药率（%）2022/9/15142010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）

6、除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%15鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物耐药率变迁162010中国CHINET细菌耐药性监测网数据不同科室中鲍曼不动杆菌的耐药情况17产生抗菌药物灭活酶：-内酰胺酶（主要是D组的OXA-23酶，部分携带ESBLs、AmpC和B类的金属-内酰胺酶），氨基糖苷类修饰酶药物作用靶位改变药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制18 鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、粘膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植，采集标本时避免污

7、染采集血液、脑脊液等无菌标本采集呼吸道痰标本皮肤感染浅表、深部复杂性感染的标本鲍曼不动杆菌感染病原学诊断19不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌可分为25个基因种：2022/9/1520 鲍曼不动杆菌（A baumanii） 醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus） 溶血性不动杆菌（A haemolyticus） 约翰逊不动杆菌（A johnonii） 洛菲不动杆菌（A lwoffii） 琼氏不动杆菌（A junii） 耐放射性不动杆菌（A radioresistens） 2022/9/1521鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合

8、醋酸钙不动杆菌。临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。 根据药敏试验结果选用抗菌药物联合用药，尤其对XDRAB或PDRAB的感染通常需要较大剂量疗程常需要较长根据不同感染部位选用组织浓度高的药物肝、肾功能异常、老年人根据化验结果调整剂量混合感染时需结合临床覆盖其他感染菌需临床给予支持治疗和良好的护理感染抗菌治疗原则22舒巴坦及含舒巴坦的-内酰胺类抗生素碳青霉系类抗生素多粘菌素类抗生素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物23对XDRAB和MDRAB感染常采用联合用药，国内常用头孢哌酮/舒巴坦+多西环素/米诺环素，严重者

9、可联合碳青霉系类抗生素对PDRAB感染，常需通过药敏实验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案，可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等24鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，传播途径主要为接触传播耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果医院感染的预防与控制至关重要鲍曼不动杆菌医院感染防控25抗菌药物的广泛应用，鲍曼不动杆菌的耐药性明显增加合理使用抗菌药物能减少和延缓耐药鲍曼不动杆菌的产生需要微生物实验室人员、感染病专家和感控人员联合行动，对耐药菌增加的趋势进行干预加强抗菌药物临床管理26实施有创操作（如中心静脉插管、气管插管、留置导尿管、放置引流管等）时严格遵守无菌技术操作规范，避免污染、减少感染的危险因素对于留置体内的医疗器械要严格实施感染控制指南提出的有循证医学证据的一揽子策略严格遵守无菌操作和感染控制规范27强化手卫生：医疗机构医务人员手卫生规范-卫生部2009年4月实施接触隔离：MDRAB感染或定植患者应当单间安置，无条件单间时相同致病菌感染的患者同室安置，或与感染多重耐药鲍曼不动杆菌风险低的患者同室安置，仍不能达到时至少对患者明确标识，床旁隔离。加强环