直击哮喘炎症,自由自在呼吸(内科-辅舒酮)课件

1、泰山医学院附属医院儿科 史宝海内容儿童哮喘诊断及治疗原则ICS是所有年龄段儿童哮喘治疗的首选药物指南推荐气雾剂储雾罐为首选治疗方案儿童哮喘的定义哮喘(多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病)是一种与可逆性气流受限和支气管高反应相关的慢性炎症性疾病，伴有反复发作的喘息、咳嗽、呼吸短促和胸闷。儿童哮喘国际共识（ICON）Papadopoulos et al. Allergy. 2012; 67(8) :976-997.诊断标准（临床表现典型）符合第14条即可以诊断为哮喘中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志2008,46(10):745-753诊断标准

2、（临床表现不典型）1. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷2. 临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）20符合12条也可诊断为哮喘（5岁以下患儿不能很好配合，肺功能检查在该年龄段中不起主要作用）中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿

3、科杂志2008,46(10):745-753常见鉴别诊断喘息性支气管炎喘息性支气管炎多数发生于1-4岁,一般4-5岁即不再发病喘息性支气管炎一般有发热、白细胞减少或增加等感染表现，喘息随感染的控制而愈病情不严重，虽有喘鸣，却无明显呼吸困难起病较缓，喘息不表现为突发突止，程度减轻病史、胸片或气管镜鉴别支气管肺发育不良异物吸入张梓荆.进一步加强小儿哮喘与喘息性支气管炎的防治. 实用儿科杂志,1987;2(1):1Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 20

4、12.治疗目标*哮喘控制的定义：无（或2次/周）白天症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性发作哮喘的治疗目标是：达到并维持哮喘临床控制*Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.内容儿童哮喘诊断及治疗原则ICS是所有年龄段儿童哮喘治疗的首选药物指南推荐气雾剂储雾罐为首选治疗方案由于ICS在哮喘治疗中应用，哮喘死亡率和住院率均显著下降虽然哮喘发病率逐年上升，但是由于ICS

5、的规律使用，使得哮喘死亡率和住院率显著下降Haahtela T et al.Thorax 2001;56:806814.哮喘患者人口比例数哮喘患者因哮喘死亡率哮喘患者因哮喘住院天数（指数，1981=100）4003503002502001501005001981198319851987198919911993199519971999年份辅舒酮显著改善哮喘症状评分Qaqundah PY, et al. J Pediatr. 2006 Nov;149(5):663-670.研究设计：一项随机、双盲、安慰剂对照研究，入组了359例1-小于4岁的具有症状性哮喘病史的患儿，分别给予氟替卡松88g（n=2

6、39）或安慰剂（n=120）治疗12周，主要终点：哮喘症状评分自基线到终点的平均变化。氟替卡松组（n=239）辅舒酮显著改善肺功能指标防治前防治后pTV（ml）128.4072.60163.6487.540.001T-FP%17.285.5425.784.790.001V-FP%17.804.3225.385.030.00125/PF62.4624.1672.5632.360.001PF（ml/s）172.2481.42207.4114.380.001V 50136.1872.35169.7434.270.001V 25103.8665.17132.9459.040.001Cr0.0430.0

7、120.0140.0090.001TV(潮气量)、TPF(达峰流速时间百分比)、VPF(达峰流速呼气容量百分比)、PF(最大呼气峰流速)、V50(肺活量50时瞬间流速)、V25(肺活量25时瞬间流速)、Cr(气道阻力)研究设计：对50例婴幼儿哮喘采用局部吸人丙酸氟替卡松(9个月1年)治疗，临床随访哮喘发作次数、程度、时间(1年)及防治前后肺功能、骨密度变化；未用丙酸氟替卡松防治的30例婴幼儿哮喘作为对照组。黄英等.临床儿科杂志. 2004年; 22(12): 816-8.辅舒酮显著改善哮喘发作黄英等.临床儿科杂志. 2004年; 22(12): 816-8.研究设计：对50例婴幼儿哮喘采用局部

8、吸人丙酸氟替卡松(9个月1年)治疗，临床随访哮喘发作次数、程度、时间(1年)及防治前后肺功能、骨密度变化；未用丙酸氟替卡松防治的30例婴幼儿哮喘作为对照组。氟替卡松生物利用度更低，安全性更佳药物用药途径口服生物利用度 (%)儿童用药剂量丙酸氟替卡松吸入18100200g/天布地奈德 吸入111360720g/天 5氟尼缩松 吸入2011mg/天 6地塞米松 口服8020.020.3mg/kg/天2甲强龙 口服828934mg48mg/天 3强的松 注射84.54560mg/天7Derendorf H. Respiratory Medicine 1997; 91 (Supple. A), 22-

9、28地塞米松说明书甲强龙说明书Gambertoglio JG, et al. Kidney Int. 1982;21(4):621-6.布地奈德说明书氟尼缩松说明书强的松说明书辅舒酮不影响儿童HPA轴功能Stefanovic IM, et al. Pediatr Int. 2011; 53(5):672-6研究设计：28例18-52月龄的持续性哮喘患儿接受ICS FP100200ug/d治疗1年。患者根据临床参数分为2组，控制良好组（组1），控制不良组（组2）。每3月测量身高，以身高SDS表示。以mg计算每位患者所接受的FP的累积剂量。在研究开始及结束时测定清晨血清ACTH及皮质醇水平。改善哮

10、喘症状减少急救药物使用降低急性发作改善肺功能安全性良好最佳吸入激素内容儿童哮喘诊断及治疗原则ICS是所有年龄段儿童哮喘治疗的首选药物指南推荐气雾剂储雾罐为首选治疗方案目前常见吸入装置的种类压力型定量吸入器（ pMDI ）吸气启动的MDIGlobal Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.在欧洲，使用气雾剂治疗远多于雾化治疗欧洲气雾剂零售数据1-2总的平均零售率（%）：气雾剂48%，干粉剂39%，雾化吸入液13%气雾剂优势3：简便易携带计量精确无污染通常费

11、用低廉能在呼吸机系统中使用使用非常容易1.ADMIT Poster Presentation at the ERS 2007 in Stockholm Wednesday, September 19, 2007.2.ADMIT Poster Report at the ERS 2007 in Stockholm Wednesday, September 19, 2007.3.Dolovich MB,et al.Chest 2005;127;335-371挪威葡萄牙荷兰波兰匈牙利西班牙意大利法国丹麦芬兰英国100%80%60%40%20%0%奥地利比利时德国瑞典瑞士pMDIDPI气雾剂气雾剂+储

12、雾罐和雾化吸入治疗哮喘疗效相当一项随机化、双盲、双模拟、多中心、平行对照研究，入选151例年龄自6-16岁不等的中重度哮喘发作的患儿,分别接受MDI-S和NEB吸入丙酸倍氯米松药物，评估治疗4周的疗效雾化剂常用于严重急性哮喘发作中，尽管MDI+储雾罐与其等效 GINA 2012雾化吸入组（n=75）气雾剂+储物罐组（n=76）Bisca N.Respir Med. 2003;97 Suppl B:S15-20.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2

13、012.1.辅舒酮处方资料.2.普米克令舒处方资料.气雾剂治疗所需药物剂量远低于雾化吸入治疗，可能的全身副作用更低气雾剂+储雾罐的治疗费用低1-3规格 单价（RMB）用法用量单次治疗费用（RMB）日治疗费用（RMB）*辅舒酮气雾剂+储雾罐吸入治疗125ug*60揿911吸，bid1.53.0*雾化吸入普米克令舒治疗1mg*5支1131支，bid27.655.2*储雾罐考虑使用家庭自制储雾罐 费用=药物费用+雾化费用 1.辅舒酮处方资料.2.普米克令舒处方资料.3.上海综合类医疗服务项目和价格表.上海市物价局 2009.GINA推荐：儿童首选气雾剂储雾罐吸入法儿童患者吸入装置的选择年龄组首选装置次选装置6岁干粉吸入器或pMDI或pMDI口器式储雾罐雾化吸入器（口器）pMDI：加压定量气雾剂Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.定量气雾剂（pMDI）+储雾罐（spacer）的使用方法第1步拔掉盖帽，擦拭干净，并用力摇匀第2步将气雾剂插入储雾罐放置