儿童社区获得性肺炎诊治

1、儿童社区获得性肺炎（CAP)的诊治1，CAP的临床诊断依据2，CAP的病原学诊断 3，CAP病情严重程度的评价 4，CAP的初始经验性抗菌治疗建议 5，CAP初始治疗后评价和处理 目录：现状在我国，肺炎占儿科住院患者24.5%65.2%；5岁以下儿童每年105万死亡病例中，死于肺炎者占30万为此年龄组儿童第一位死因。 肺炎发病率死亡率高，治疗要耗费大量医疗资源，广泛存在滥用抗生素现象，滥用抗生素不仅是过度治疗，还易产生耐药，造成医疗资源浪费等社会问题。因此正确的评价患者的风险程度，选择合理的处理措施是我们临床医师，流行病学专家和卫生行政部门共同思考的问题。定义社区获得性肺炎（CAP) 是指 无

2、明显免疫抑制患儿在医院外或住院48小时内发生的感染性肺实质 （含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括感染了具有明确潜伏期的病原体-而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 ，严格讲是指未使用过抗生素，在医院外获得的肺炎。CAP和HAP的区别CAP住院48小时内及住院前出现的肺部炎症，HAP住院48小时后出现的肺部炎症，CAP与HAP的发生率7-8:1CAP的临床诊断依据目前国内无儿童CAP诊断标准，发热咳嗽是标志性症状，WHO推荐以气促作为诊断肺炎的重要指标， 1岁内50,1-5岁40,5岁以上大于30，并除外发热因素。下面是参考成人CAP诊疗指南： 1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重

3、，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2. 发热=38度。3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。 病原学CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。 CAP的病原学诊断（1）采集：须在

4、抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，（2）送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存（疑为肺炎链球菌感染不在此例），保存标本应在24h内处理。 。（3）实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰氏染色。镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或二者比例70,年长儿（7岁）50及SPO92%,出现呼吸暂停呼吸困难，呼噜音，婴儿拒食，年长儿脱水。WHO推荐出现三凹征需要住院。意识水平下降，惊厥，发绀，呼吸增快，末梢循环不良，瘀点样皮疹，体温高于40 提示严重感染。多数研究亦认为血氧饱和度是评价CAP严重程度的重要指标。SPO2小于92% 则需要吸氧。胸部X线评估有研究表明：5

5、岁以下患儿伴高热、外周血白细胞20.0109/L、全身他处无明确感染灶，也无肺炎体征者，若予以摄胸片，证实肺炎者约占25，3个月以下的婴幼儿，如有发热和呼吸增快，胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45和92；肺段实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分，肺段不张见于约25毛细支气管炎患儿。6m RSV感染者引起大叶性或肺段实变较年长儿多见。临床已确诊肺炎而胸片无异常者极少见，但部分患者，如金葡萄菌肺炎早期症状重而X征象却很少，但也有个别数小时内即可发展成肺脓肿，部分肺炎链球菌肺炎始终不见肺部体征甚至病初不一定有咳嗽症状，而需X线确诊。肺内病变呈叶性、大灶性分布者，诊断细菌性肺炎或非典型微生物肺炎

6、的特异性高。胸片的随访肺炎的吸收、胸片阴影的消散、炎症肺组织的修复是一个过程的。下列情况之一者应强调复查胸片：1.所有肺叶不张的CAP患儿应接受胸X线检查的全程随访和观察；2.有圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；3.症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症CAP患儿无复查胸片的价值，届时患儿往往已无症状生化指标评估相对于临床症状，生化指标更为客观，这些指标不仅可以预测肺炎的严重程度，还有助于分辨病原体种类。CRP已经广泛应用于儿科门诊鉴别细菌与病毒，CRP明显增高意味着细菌感染，水平越高预后越差。对抗生素治疗有指导作用，还可用来评价患者对治疗的反应。但腺病毒流感病毒等也升高，所以需

7、要结合临床征象和特点及其他实验室检查结果。SPO2测定：CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加，因此国外学者推荐对每一位住院CAP患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，PCT降钙素,目前已经成为诊断脓毒症和感染的重要指标，和CRP一样对鉴别病原体种类有帮助，和预后明显相关。血清尿素和电解质，CAP患儿可存在抗利尿激素异常分泌，有研究显示，CAP患儿入院时27存在低钠血症，其中68的低钠血症系ADH过渡分泌致稀释性低钠血症，治疗要点是限制水分摄入而不是补充钠盐。住院指征收住院的关键是低氧血症。参考国外胸科学会、WHO和文献观点，结合我国实际情况，拟定下列指征。具备1项者可收住院：1.呼吸空气条件下

8、，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）或中心性紫绀；2.呼吸空气条件下，RR70次/min（婴儿），50次、min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；5.持续高热35d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或并有脱水征；8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。ICU的指征具备下列1项者1.吸入氧浓度（FiO2）0.6，SaO20.92（

9、海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意识障碍；3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。CAP的治疗氧疗1. 吸氧指征：海平面、呼吸空气条件下SaO20.92。如以中心性青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和RR70次/min等征象，并应注意有无严重贫血及外周循环等情况；2，给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。3对氧疗患儿应至少4h监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2CAP的治疗液体1轻度CAP

10、患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量；2因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽者或频繁咳嗽伴呕吐以及可能误吸者可经鼻导管乳汁喂养，注意小婴儿经鼻导管可能影响呼吸，必须应用者 选择尽可能小号的胃管。少量多次喂食可减轻对呼吸的影响3对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量80。监测血清电解质，要辨认ADH异常分泌致稀释性低钠血症的可能，予以纠正；4液体种类；510葡萄糖溶液与生理盐水比例为45：1，补液速度应该是24h匀速，控制在5ml/（kg.h）以下；5患儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的1/22/3给予，含钠溶液同样应酌减【C】。CAP的治疗糖皮质

11、激素1CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征2下列情况下可以短疗程（35d）使用糖皮质激素；喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者（注：需在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素），有急性肺损伤或全身炎症反应综合症者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。3糖皮质激素的剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼松12mg/（kg.d）或琥珀酸氢化可的松510mg/（kg.d）或地塞米松0.20.4mg/（kg.d）。CAP的治疗抗病原菌抗生素的指征：CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体肺炎、和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎

12、是没有使用抗生素指征的，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。抗生素的选择 ： 明确CAP的病原，才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是，针对具体每一位CAP患儿，初始治疗均是经验性选择抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则，CAP的初始经验性抗菌治疗建议。（1）轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。对13个月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。对45岁患儿：除RSV病毒外，主要病原是肺炎链球菌SP、流感嗜血杆菌HI和卡它莫

13、拉菌MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/（kg.d），也可以选择阿莫西林/克拉维酸（7：1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑头孢地尼口服。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。对5岁18岁患儿：主要病原除肺炎链球菌SP、MC卡它莫拉菌外，非典型微生物病原学地位突出，可首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可口服四环素。若起病急、伴有脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/（kgCAP的初始经验性抗菌治疗建议2重度CAP 应该住院治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能够覆盖SP、

14、HI、MC、和SA；要考虑MP和CP病原。要考虑病原菌耐药，我们可以首选下列方案之一，给药：1阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）；2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；3怀疑金葡菌（SA）肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选；4考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟；CAP的明确病原的抗菌治疗建议肺炎链球菌：青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)首选青霉素，青霉素中度耐药PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP)首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选

15、第23代头孢菌素或新一代大环内酯类。葡萄球菌：金黄色葡萄球菌MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素。耐甲氧西林金葡菌MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平。肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）：ESBLs-菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三 唑巴坦等，ESBLs+菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦；危重者宜抗生素联合治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合喹诺酮或丁胺卡那，鉴于药物可能引起不良反应，使用前

16、应告知家长、征得同意并签署知情同意书。B组链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林。厌氧菌：首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林。单核细胞增多性李司特菌：首选按阿莫西林、氨苄西林。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。抗生素用药途径和方法目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药，其中相当压力来自家长。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度，儿科普遍存在1d1次静脉使用内酰胺类抗生素尤其是在门诊，这是不妥当的，不符合内酰胺类抗生素的药效学，因为该类抗生素是时间依赖性抗生素，内酰胺类抗生素除头孢曲松

17、半衰期达69h、可以每日1用药外，其余的半衰期均仅12h，必须每68h用药1次，这类药物还有大环类脂类，磺胺甲噁唑，万古霉素，四环素，链霉素，克林霉素等，但阿奇霉素有强大的抗生素后效应可以每日给药一次。氨基糖甙类和喹诺酮类，甲硝唑属浓度依赖性药物浓度越高杀菌率越高。抗生素的联合用药对于重症CAP或原因不明的CAP初始治疗时刻联合用药，以增加药物的协同作用，减少耐药的产生。内酰胺类抗生素联合大环类酯类，可以改善临床症状和预后，已成儿童CAP经验治疗方案。病情严重者可三代头孢联合万古霉素。同一类如青霉素和头孢应避免联合。抗生素的序贯疗法SATSAT是指在感染初期阶段经静脉途径给予35d抗生素，待体

18、温下降，咳嗽与呼吸道症状减轻，全身症状改善，饮食恢复后改为同类抗生素肌注或口服改为口服抗生素。在我国当前，SAT可以减少1日1次静脉滴注内酰胺类抗生素（除头孢曲松外）的不妥当用法；可以减少医疗费用和卫生资源的浪费。注意：改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗抗生素疗程 CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35天，要充分考虑机体的免疫功能，要完整地评估组织修复能力，而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程，抗生素疗程一般SP肺炎疗程710d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至2128d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421d，铜绿假单胞肺炎约需2128d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均1421d，个别需更长，嗜肺军团菌肺炎2128d。应根据个体差异而确定其疗程。CAP初始治疗后评价和处理 初始治疗48h后应做病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗生素疗效评