模板支撑系统安全检查验收表

1、模板支撑系统安全检查验收表 工程名称 施工单位XX建设集团有限责任公司施工部位施工班组木工班组序号验收内容验 收 要 求验收记录1模板施工方案有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。2立柱基础立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。3立柱间距必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。4水平支撑设置立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。5剪刀撑设置按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5

2、-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。6荷载控制荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。7模板固定模板搭设必须固定牢固。8运输道路混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。9作业环境模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。验收意见：监理工程师： 参加验收人员验收日期模板支撑系统安全检查验收表 工程名称 施工单位 施工部位 施工班组木工班组序号验收内容验 收 要 求验收记录1模板施工方案有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，

3、支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。符合要求2立柱基础立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。符合要求3立柱间距必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。符合要求4水平支撑设置立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。符合要求5剪刀撑设置按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。符合要求6荷载控制荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。

4、符合要求7模板固定模板搭设必须固定牢固。符合要求8运输道路混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。符合要求9作业环境模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。符合要求验收意见：监理工程师： 参加验收人员验收日期模板支撑系统安全检查验收表 工程名称 施工单位 施工部位 施工班组木工班组序号验收内容验 收 要 求验收记录1模板施工方案有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。符合要求2立柱基础立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。符合要求3立柱间距必须符合模板设计方案的要求

5、，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。符合要求4水平支撑设置立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。符合要求5剪刀撑设置按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。符合要求6荷载控制荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。符合要求7模板固定模板搭设必须固定牢固。符合要求8运输道路混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。符合

6、要求9作业环境模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。符合要求验收意见：监理工程师： 参加验收人员验收日期模板支撑系统安全检查验收表 工程名称 施工单位 施工部位结构二十四层底板、梁、梯施工班组木工班组序号验收内容验 收 要 求验收记录1模板施工方案有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。符合要求2立柱基础立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。符合要求3立柱间距必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。符合要求4水平支撑设置立柱高度大于2m时设两

7、道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。符合要求5剪刀撑设置按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。符合要求6荷载控制荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。符合要求7模板固定模板搭设必须固定牢固。符合要求8运输道路混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。符合要求9作业环境模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。符合要求验收意见：

8、监理工程师： 参加验收人员验收日期模板支撑系统安全检查验收表 工程名称 施工单位 施工部位结构二十五层底板、梁、梯施工班组木工班组序号验收内容验 收 要 求验收记录1模板施工方案有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。符合要求2立柱基础立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。符合要求3立柱间距必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。符合要求4水平支撑设置立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。符合要求5剪刀撑设置按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，

9、并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。符合要求6荷载控制荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。符合要求7模板固定模板搭设必须固定牢固。符合要求8运输道路混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。符合要求9作业环境模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。符合要求验收意见：监理工程师： 参加验收人员验收日期模板支撑系统安全检查验收表 工程名称 施工单位 施工部位结构二十六层底板、梁、

10、梯施工班组木工班组序号验收内容验 收 要 求验收记录1模板施工方案有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。符合要求2立柱基础立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。符合要求3立柱间距必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。符合要求4水平支撑设置立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。符合要求5剪刀撑设置按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。符

11、合要求6荷载控制荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。符合要求7模板固定模板搭设必须固定牢固。符合要求8运输道路混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。符合要求9作业环境模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。符合要求验收意见：监理工程师： 参加验收人员验收日期模板支撑系统安全检查验收表 工程名称 施工单位 施工部位结构二十七层底板、梁、梯施工班组木工班组序号验收内容验 收 要 求验收记录1模板施工方案有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送

12、方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。符合要求2立柱基础立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。符合要求3立柱间距必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。符合要求4水平支撑设置立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。符合要求5剪刀撑设置按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。符合要求6荷载控制荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持

13、模板受力状态良好。符合要求7模板固定模板搭设必须固定牢固。符合要求8运输道路混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。符合要求9作业环境模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。符合要求验收意见：监理工程师： 参加验收人员验收日期模板支撑系统安全检查验收表 工程名称 施工单位 施工部位结构二十八层底板、梁、梯施工班组木工班组序号验收内容验 收 要 求验收记录1模板施工方案有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。符合要求2立柱基础立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。符合

14、要求3立柱间距必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。符合要求4水平支撑设置立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。符合要求5剪刀撑设置按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。符合要求6荷载控制荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。符合要求7模板固定模板搭设必须固定牢固。符合要求8运输道路混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时

15、，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。符合要求9作业环境模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。符合要求验收意见：监理工程师： 参加验收人员验收日期模板支撑系统安全检查验收表 工程名称 施工单位 施工部位结构屋面层板、梁、梯施工班组木工班组序号验收内容验 收 要 求验收记录1模板施工方案有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。符合要求2立柱基础立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。符合要求3立柱间距必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。符合要求4水平支撑设置立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。符合要求5剪刀撑设置按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道