2022年医院影像科医疗质量安全小组工作方案

1、第45页共45页2022年医院影像科医疗质量安全小组工作方案1、影像中心医疗质量控制小组职责2、质量控制小组会议3、影像中心质量安全管理重点和指标及防范措施4、科室对个人质量安全考核办法5、影像科诊断组读片制度6、影像诊断报告签发人资质认定程序及相关责任7、ct、mri评片制度与评片标准8、ct、mri造影剂使用注意事项9、影像中心防止医疗差错及事故的措施10、ct引导下穿刺活检操作规范11、教学工作及进修和实习带教工作安排12、影像中心突发急救事件的处理科主任全面负责全科的医疗质量及医疗安全，在科主任的领导下，医疗质量控制小组开展具体的质控工作。影像科医疗质量控制小组成员组长：负责全面质量控

2、制及诊断组的医疗质量组员：负责技术组检查质量负责护理、登记负责网络质量影像科医疗质量安全领导小组职责1、组长负责主持每月一次的医疗质量安全总结会，总结上一个月内的医疗质量安全情况，讨论存在的医疗质量安全隐患，提出具体改进措施。对现有就医环节(包括预约登记，扫描(含平扫和增强)，胶片打印，签发报告，网络应用，急诊检查)的各个方面进行全面核查，对产生问题的原因进行分析，并制定相应的制度解决出现的问题。对反复发生的错误，针对不同情况按照科室相关规定给予有关人员及组长以相应处理，与当月奖酬金挂钩。作到秉公办事，一视同仁。2、各专业组负责安排好本组人员的具体工作，监督检查本组人员上岗是否准时，是否坚守岗

3、位，扫描部位和参数是否合适，记录是否齐全，报告写发是否及时，审核签发制度是否落实，维修是否及时，医德医风是否良好等。避免医疗差错及医疗纠纷的发生。发现问题及时处理，并作好相应记录。影像科质量安全管理重点和指标及防范措施1、管理重点：(1)接诊登记和影像资料存档准确、完整(2)扫描部位与检查申请单要求一致(3)图像上标示准确、规范(4)诊断报告及时、描述规范、结论正确(5)发片及发报告时再次核对患者姓名及影像号(6)夜班值班制检查当日有无未完成工作(7)进修和实习医生的带教工作2、管理指标：杜绝事故及重大差错，杜绝因工作责任心造成的差错，各种检查图像甲级片率符合规定相关连接防范措施：一、加强ct

4、、mri检查的规范化管理1、质控成员巡回监督检查和不定期抽查，发现问题及时处理并作好记录。2、质控成员监督把关，随时指出照片缺陷与技术组技师沟通，及时解决存在的问题，避免类似情况重复发生。3、登记及时，发报告时核对照片与诊断报告所属一致性。二、加强诊断报告书写的规范化、准确性和发送的及时性，诊断报告有主治医师以上人员把关签阅后才能发出。三、每日下班前诊断医师检查当天是否有未完成报告，找出原因，并作记录。技术组负责检查扫描申请单是否齐全，并负责传输和查找有无相应图像，做好记录。四、加强mri、螺旋ct及网络应用培训和使用，使数字化新技术得以在全科范围内全面迅速开展和广泛熟练应用。影像科防止医疗事

5、故的重点措施1、医学影像报告的二级报告核审制度(见相关制度说明)。2、错误报告更改程序及制度(见相关制度说明)。3、影像资料管理制度(见相关制度)。4、对危重病人的检查，一般要求临床医师陪同，在检查中如发生意外，应及时通知主管医生及相关科室并及时向科主任报告。本科医护人员认真观察检查患者，并对危重患者和急诊优先给予检查。5、对于ct增强检查的患者必须向患者讲明相关危险性及注意事项，并在ct增强知情同意书上签字。6、每月一次的抢救药品检查及补充，并做好记录。7、对于进行mri检查的患者申请单上明确注明禁忌症(详见申请单)，并在检查室明显部位张贴相关警示标志。8、对于疑难病例需经科内读片会讨论通过

6、后并由科主任或学科带头人同意后方可发出正式报告9、对于一些罕少见病例发出报告前要与临床医师充分讨论，充分征求临床医师的意见。10、每年至少有两次的急救知识讲座，并做好记录。ct、mri评片制度与评片标准一、评片制度每周四由组长或指派技师在科室_阅片，ct、mri图像从显示器上调取，阅片时间根据具体情况可安排在早晨或下午，参加人数_名以上。参评图像为前_个工作日ct、mri摄影中随机抽取的各_名被检者图像，_部位至少包括头、胸腹部、脊柱。二、评片标准1、甲级片1)扫描部位与申请单要求相符；2)图像显示范围能满足临床诊断要求；3)照相排版合乎审美标准；4)无可清除的人工伪影；5)造影图像时相选择正

7、确；6)文字信息标识正确；2、乙级片标准其中一项与甲级片标准不符者；3、丙级片标准两项以上与甲级片标准不符但仍可用于诊断者；4、废片无诊断价值图像；三、月甲级片率与废片率的计算1、月甲级片率月甲级片受检者数与该月参评受检者总数之比乘以百分数；2、月废片率月废片张数与该月同类型检查所消耗胶片张数之比乘以百分数；影像报告签发人资质认定程序及相关责任一、日常报告均需具有主治医师以上职称医师审核1、主治以上职称的医师，由科主任同意并经科核心组讨论通过后上报院医务处审核，有相关备案。2、影像报告签发人负责每日的报告签发工作，并全面负责报告的质量，包括内容的准确及使用语言的合理等。3、影像报告签发人在报告

8、审核中发现的问题须与当事人交流，对常见、典型问题，可作为_读片内容进行讨论。4、夜班急诊，在目前条件下，值班人员及时检查并发照片，次日取正式报告。二、修改已写报告时，需将原报告收回并在报告上注明需要修改的内容，由原报告签发人重写并签发三、对漏诊及误诊病例定期总结，并定期进行漏诊、误诊读片会以提高诊断水平减少漏误诊。影像科诊断组读片制度为进步提高影像科医疗质量及医师的综合影像诊断水平，使不同岗位及不同年资医师在业务上能较快发展，决定加强日常读片管理。定期进行影像与临床联合读片制度，由科主任或学科带头人负责主持，并有专人负责记录读片情况及对结果进行随访。具体安排如下：读片方式：1)由前日诊断组低年

9、资医师及进修、实习医生收集病例资料并做主要发言，其他医师应做好准备，并积极发言。同时为进修和实习医生讲解典型病例片。对疑难片进行记录随访，并将疑难病例与临床保持联系，及时了解患者病情进展；读片时如发现扫描中存在的不足及时通知技师。2)每周四下午_点-_点进行本周报告质量检查(抽_份)或疑难片读片，结合随访结果，进行讨论学习，并对报告中存在的问题给予说明。由_主治医师负责。3)每月行疑难读片一次可邀请相关辅助科室和临床医师参加共同讨论。结合随访结果了解诊断的符合率，有无漏诊误诊。4)对临床会诊邀请应及时到位，建立会诊记录本。5)技术组每月和诊断组共同读片_次，以提高扫描质量科室对个人质量安全考核

10、办法1、日常由各专业组组长及科内质量安全管理小组成员对科室人员工作进行监督，发现问题及时解决。对工作中发现的差错除及时纠正以外，要做好记录。2、严格执行科内读片制度，对工作质量进行评价，并有读片记录。3、对疑难病例进行随访，并有记录。3、各专业组不定期对组内工作质量进行总结，对经常发生的问题重点强调，对容易发生问题的人重点提醒。4、质量安全执行情况作为年终个人总结内容的一部分，并由各组组长及科主任对自评结果进行确认。影像科质量安全教育考核内容1、对科室整个业务工作流程的熟悉情况2、登记、扫描、报告各环节有无差错3、工作是否认真，工作质量是否满意4、科内质量管理规定执行情况5、有无患者投诉教学工

11、作及进修和实习带教工作1、科主任根据医学院和成教学院各系的教学任务作好安排工作，并监督带教老师的备课情况及多媒体制作情况。2、带课老师根据安排的讲课内容，认真备课并做好课件多媒体。3、按时认真上课，不能无故旷课。4、由专人负责进修和实习医生工作，根据医院对进修和实习医生的管理办法和科室对进修和实习医生的工作安排来要求管理(见附表)。5、根据科室制定的对进修和实习医生讲课内容安排(见附表)每周三下午_点-_点给予讲课。由_主治医师负责。影像中心突发急救事件的处理一、危重患者在检查中如出现心跳、呼吸突然停止，停止检查，并及时配合陪同医生积极抢救；如无陪同医生，及时通知本科医师给予心肺复苏抢救，要求

12、护士、技师积极配合急救，同时通知相关科室主管医师前来急救。二、增强患者在注射造影剂时如出现轻度过敏反应，及时通知本科医师给予积极处理，如出现中、重度过敏反应，及时通知诊断医师和科主任积极抢救处理，技师和护士积极配合，同时通知相关科室主管医师或急诊科医师前来急救。2022年医院影像科医疗质量安全小组工作方案（二）为加强放射科影像质量管理和质量控制，保证放射科诊断质量和医疗安全，落实“医疗质量持续改进计划”，参照_省卫生厅下发的放射影像质量保证方案，特制定本院放射科影像质量保证方案。一、放射科影像质量保证_和人员职责分工1、各级医院放射科应建立影像质量保证工作小组，小组成员应包括高年资影像诊断医师

13、、放射科技师、影像设备维修人员相关专业工程技术人员，一般由5_人组成。2、放射科常规_射线统一管理，放射科主任负责影像质量保证方案的全面实施，_定期和不定期的核查。影像质量保证工作小组成员中，影像设备维修人员或相关专业技术人员负责影像设备正常运行，保证影像设备运行稳定，参数准确，发生设备故障及时检修。技师负责_射线检查和扫描过程中的质量控制。影像诊断医师负责诊断操作的质量控制和影像诊断质量报告的控制。3、各种设备日常保养责任落实到人二、放射科工作人员准入要求：1、从事_射线医师和技师人员应经上岗培训，取得执业医师证和放射工作人员证方可上岗。2、从事放射诊断应有执业医师资格。技术人员应有中专及以

14、上学历，或已取得技师资格。3、从事放射诊断和技术人员应经放射防护知识培训合格，取得放射工作人员证。三、影像质量评价制度1、科内放射技术质控每周一次。核查_射线摄片_是否符合标准：胶片尺寸统一，影像放大比例统一，不同时期检查，图像放大比例前后一致。评价影像质量，分析不合格片和差级片原因，提出改进办法。2、在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，技师与技术人员沟通，提出改进建议。3、根据诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报告质量。4、技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告，上级技师或医师要求技师及时处理。如质量问题较多，或出现严重质量问题，由影像质量

15、保证工作小组研究解决。5、定期进行放射诊断与临床手术、病理或出院诊断随访对比，一般每年不少于_次，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。四、影像质量评价标准(一)_射线影像质量标准1、一般要求(1)检查器官和结构在检查范围内可观察到。主要结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。(2)照片中的诠释齐全、无误、左右标志、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。正确放置铅号码，以分辨前后位或前位。(3)所用胶片统一，胶片尺寸合理，分隔规范，照射野大小控制适当。成人胸片不小于11_14英寸，成人四

16、肢不小于10_12英寸。(4)图像放大比例一致：正位片、侧位片或斜位片放大比例不小于_%。(5)整体画面布局美观，影像无失真变形。(6)对辐射敏感的_和器官应尽可能的屏蔽。(7)对不同_部位的影像质量标准参照_省放射科管理与技术规范第五章第一节，_片影像标准。2、优质片标准(1)密度合适，(照片中诊断密度范围控制在0.252.0之间)。(2)层次分明(不同部位要求不同)。(3)摄影_正确，被检查_影像全部在照片上显示，重点_界限清楚，脊柱应含相邻椎体，四肢应包括临近关节，肋骨应包括第1或第12肋骨，_影像应符合正常的解剖投影，无失真。(4)无技术操作缺陷，无体_影，无污片、划片、粘片、水迹、指

17、纹、漏光、静电等阴影。3、良级片标准优级片中有_项不足，但对影像诊断影响不大。4、差级片标准优级片中有_项以上不足，尚能用于诊断。5、废片标准不能用于诊断。五、诊断报告书写格式和质量评价标准(一)诊断报告书写格式参照_省放射管理与技术规范第七章第一节，诊断报告书写常规。(二)诊断报告质量评价标准1、良好的影像诊断报告。书写格式符合放射管理与技术规范第七章，诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。2、不符合影像诊断报告要求的。影像描述与诊断意见矛盾；书写过于简单；用语不规范；病灶主要象征未描述或描述错误；字迹不清

18、。六、影像检查过程的质量控制(一)放射科登记人员核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，检查目的和要求，核实收费，正确登记检查编号，登记或将所有资料输入电脑。发放诊断报告时再次核对。(二)检查技术人员首先顺序开机，检查设备是否完好；仔细核对申请单，检查目的和要求，目的和要求不清时主动与临床开单医师联系。核对被检部位准确无误后进行检查。完成检查后观察影像质量是否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求。(三)诊断医师：核对申请单，检查目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次检查。4、相关资料的记录、保存(一)放射科设备使用

19、日志、设备维修情况、每周一次的科内放射技术质控、每月一次的诊断报告质量抽查、日常诊断读片、放射诊断与手术、病理或出院诊断随访讨论应有专门记录本记录或有电子文档记录。(二)摄片操作者要签名。(三)电子文档、数字影像资料做好双备份。(四)申请单、报告单、电子文档、影像资料等保存_年。5、医疗安全的保证(一)控制诊断质量，避免漏诊、误诊，提高准确率。(二)对于重危病人，在技术检查和诊断性操作过程中，注意观察对病人生命体征，必要时临床医师陪同检查。对于脊柱外伤病人，摄片检查过程中，要注意正确搬动_，避免脊髓损伤。颅底骨折禁止摄颏顶位。(三)加强应急能力。_射线造影室配备急救药品和急救用品，放射科医务人

20、员具有对造影剂过敏反应的处理能力。(四)放射科信息安全的保证，已实施数字化、信息化的放射科资料的查阅、修改、打印、拷贝等应设置权限；内部网络的开放应予控制；坐好资料备份。6、影像检查设备的质量控制(一)日常维护。普通_线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。对于_射线机使用前必先预热球管后才能工作(二)设备定期维护(每三个月进行一次)：设备机械性能维护，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。设备电气性能维护，各种应急开关有效性检查，曝光参数(kv、ma、mas)检查。状态检测：每年一次，由具备相关资质的机构进行检测7、放射科质量控制小组负

21、责对放射科的质量控制。成员_：组长：吴坤群成员：石耀文石进柳周多智潘天虎麻秀丽吴文将影像科影像科工作制度1、各项线、ct、mri检查凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查应事先预约。2、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规并要了解病情。3.建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准重要摄片由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序确保检查正确无误保障病人安全。4、重危或做特殊造影的病人必要时应由医师携带急救药品陪同检查对不宜搬动的病人应到床旁检查要确认病人造影剂过敏史。5、按规

22、定的时限由执业医师按规范书写诊断报告线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作不得独立执业。6、_线是医院工作的原始记录对医疗、教学、科研都有重要作用。全部住院患者线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单并有经治医师签名负责。院外借片除经医务科批准外应有一定手续以保证归还7.注意用电安全严防差错事故。线机应指定专人保养定期进行检修。康复科医疗质量管理小组一、领导小组组成：组长：胡斌祥副组长：关新红吴国峰成员：叶建峰张太平孙天峰崔琼芳二、医疗质量管理小组职责：科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：(1)、

23、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员_人组成。(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并_实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)、定期_各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。三、医疗质量控制指标：(一)过程控制指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。1(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(

24、7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应。a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。2.病房住院医师(1)病人入院_分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人_小时、危重病人_小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)_小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其

25、它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。2(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在_小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的

26、注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院_天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。3(6)待诊病人在入院_周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，_小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4.病房主任(副主任

27、)医师(1)_或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求_小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情变化应随时查房；每周_全科查房_次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。4(5)疑难病例及入院_周未确诊病例，_科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和

28、监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)_术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师_的转科、出院病历。5、其他：(1)、急诊抢救病人院后开始处置时间_分钟。(2)、院内急会诊到位时间_分钟。(3)、急诊检查一般项目报告出结果时间_小时。平诊检查一般项目报告时间_小时。(二)终末控制指标如下：1、出入院诊断符合率_%2、急重症抢救成功率_%3、无菌甲级愈合率_%，无菌切口感染率_%4、病床使用率_%5、院内感染率_%，漏报率为06、传染病漏报率为07、合理使用抗生素8

29、、平均住院天数，平均门诊人次。9、平均门诊人次医疗费用。10、单病种人均住院费用。11、病历质量甲级率_%，不能出现丙级病历。12、临床与放射诊断符合率_%13、临床诊断与病理诊断符合率_%14、三日确认率_%15、_片甲级率_%，不能出现丙级16、麻醉死亡率_%17、化验室质控vis15018、门诊病历合格率_%四、检查考核办法：1、科主任每周_质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣_分；执行不完整的，每项扣_分。各项扣分均到个人，并与个人奖金挂钩。2、医务部每周对各科室抽查_次。诊疗环节中的质量问题，每项指标扣个人_分，扣主任_分；统计指标，每项不达标扣个人_分，科主任_分。3、每分分值按

30、医院员工手册之规定执行。2022年医院影像科医疗质量安全小组工作方案（三）为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量控制方案。一、_机构(一)成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：宋铁鹰成员：沈书斌杨艳超(二)科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：成员：医疗小组所有医务

31、人员二、各级质量控制_职责(一)科室质量控制小组管理职能1.在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。2.科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并_实施。3.检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。4.依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。5.收集与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召

32、开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施，每月23-_日上交医务处进行检查。6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。7.按时参加医院医疗质量控制办公室_的会议，反映问题、提出整改措施。(二)诊疗小组质量管理职能1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施。2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查

33、，并监督具体整改措施的落实。3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。(三)每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照全国医院工作制度中的岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。三、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、三基三严培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。(一)医疗指标1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求2.麻醉死亡率_%3.临床试验、药物

34、试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：_%3.急危重症抢救成功率_%4.院内急会诊到位时间_分钟5.甲级病案率_%6.药品收入占业务收入比例_%7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率_%8.完成指令性任务比例_%(二)规章制度1.落实科级质量管理_建设制度(1)科室质控小组每月至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。(2)各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，每月至少开展_次全面活动。内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容，并记录在科室质控

35、记录本中。2.执行核心制度。医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。(1)首诊负责制。及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。(2)查房制度。严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。(3)病例讨论制度。复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。(4)会

36、诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在_分钟内到达现场；院内普通会诊_小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。(5)危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主任(副主任)医师_并主持，科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率_%。(6)值班与交接班制

37、度。按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。(7)病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制_。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室每月进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。(8)临床用血审核制度。执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。(9)

38、有创诊疗管理及准入制度。严格按照医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目按照我院规定实施。(10)医疗技术准入制度。按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、_开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。(11)查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。麻醉实施前：由

39、麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。手术开始前。由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。患者离开手术室前。由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作

40、。(三)病历书写质量1、终末病历：病历书写格式及内容符合_部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求。重点要求：(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。2、运行病历。病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有(1)运行病历中的应严格按照时限完成。(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。(3)上级医

41、师查房后及时审核、签字。(4)按照我院会诊制度及时完成会诊工作。终末病历甲级病案率_%，杜绝丙级病历；运行病历合格率_%。不合格病历落实奖惩措施到个人。(四)、“三基三严”培训加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。按时_科室人员参加医院的各项培训工作。(五)、医患沟通及知情告知制度加强医患沟通学习及培训，按照我院医患沟通制度实施。强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。(六)、医疗安全及医疗风险监控1.

42、按照我院患者病情评估制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。2.落实我院医疗技术风险预警制度及医疗技术损害处置预案文件要求，加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。4.告知制度。按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。5.重大及特殊病历抢救报告制度。按照我院_重大危重手术及特殊病历的报告制度执行。6.危急值报告制度。按照我院危急值报告制度的要求执行。7.不良事件上报制度。要求科室对照不良事件排查登记本中的项目，按时进行排查，及时

43、发现各种不良因素，鼓励非惩罚性主动报告制度。8.其他。认真执行我院相关制度。(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(asa风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。(3)术前麻醉医师应认真检查_品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，_品应当及时补充。(4)麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的

44、病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。(6)术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。(7)进入麻醉后恢复室，待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照steward苏醒评分，必须达到_分才能离开麻醉后复室。(8)如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当积极查找原因，及时处理，并考虑转icu，以免延误病情。(9)术后_小时内要随访患者，检查有

45、无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。(10)急诊手术前的准备时间较短，但也应当尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。(11)麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。(12)有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。四、科室管理计划及措施1.认真完成医院的各项医疗任务指标。2.每年度制定科室年度质控计划、重点工作安排并按时完成。3.质量控制小组每月定期活动，分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。4.

46、对全科人员经常进行质量教育，牢固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。5.对全体人员进行认真考核，根据落实情况予以奖惩。2022年医院影像科医疗质量安全小组工作方案（四）一、指导思想按照以病人为中心，以医疗质量为核心，紧紧围绕创建优质医院及二级医院评审标准，结合我院实际情况，制定本方案。二、医院感染控制目标1、医院感染总发生率_%2、医院感染漏报率_%3、住院患者抗菌药物使用率_%4、门诊患者抗菌药物处方比例_%5、治疗使用抗菌药物患者微生物送检率_%，尽量提高血培养送检样本比例。6、无菌切口感染率_%7、医疗器械消毒灭菌合格率_%8、环境卫生学监测总合

47、格率_%9、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率_%.10、降低手术部位感染、院内肺炎、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染及新生儿医院感染发生率。三、保证措施1、医院感染管理_机构健全，发挥作用医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，护士长任副组长，各配备一名监控医师和监控护士。负责科室日常感控措施落实。2、完善医院感染监测医院感染监测主要包括感染病例监测、抗生素使用监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。(1).医院感染病例监测。利用全面综合性监测的方法，主要由临

48、床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感控科专职人员进行临床干预，收集感染卡片进行统计分析，定期向全院反馈。降低医院感染发生率和漏报率。至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告院内感染控制科，院内感染控制科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应急预案。细菌室应承担相关的监测工作。(2).环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测。院内感染控制科每季度对全院各科室抽样监测。科室感染监控小组每1-_月进行监测一次，主要由医院感染管理科专职监控护师及科室监控护师完成采样工作

49、，细菌的分离或培养由细菌室负责。院内感染控制科定期检查，纳入质量控制考核指标。(3).消毒剂、消毒灭菌效果的监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，科室感控护士负责采样，医院感染控制科进行抽查督导，使用中的消毒剂浓度监测由科室完成并做好记录。(4)消毒灭菌效果的监测：对压力蒸汽灭菌器由供应室按要求进行物理监测、化学监测、生物监测，植入材料器械每批次进行生物监测，做好记录。医院感染控制科定期2检查。5、加强重点科室医院感染管理。手术室、供应室、内镜室、新生儿病房、产房、口腔科、检验科，每月进行环境卫生学等监测，并及时上报，感控科每月按照医院感染质量检查考核标准检查监督，杜

50、绝医院感染暴发事件。(6)、继续开展多重耐药菌监测，临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌，按照多重耐药菌预防与控制方案，立即电话报告感控科、临床科室。感控科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查执行情况。(7)、每年至少召开_次医院感染管理委员会会议，对医院感染管理科工作进行检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议。并监督执行。(8)、加强手卫生，逐步提高手卫生的依从性。洗手方法正确率_%感控科调查分析，医务科、护理部监督，科室感控小组负责执行。3、严格执行各项规章制度，将医院感染预防与控制sop贯穿于医疗活动中(1).消毒灭菌产品的管理。消毒灭菌产品包括消毒剂

51、、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科、药剂科按照相关制度把好入口关，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理科参与消毒产品购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。(2).抗菌药物合理应用的管理：协助医务科、药剂科，对临床抗菌药物合理应用进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果；定期以简报的形式反馈病原体对抗菌药物的耐药情况，在全院所3有手术科室开展围手术期用药和切口感染目标性监测，各手术科室按时填写监测表格，严格执行手术部位感染预防与控制sop，手术室、供应室配合完成。感控科负责收集汇总分析，医务科、护理部负责监督执行。(3)医院感染知识培训院

52、内感染控制科、医务科、护理部及各临床医技科室按照各自的职责负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗生素合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学知识等。培训的安排。新上岗人员、进修生、_上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。专职人员每年不少于16学时。4、医院医疗垃圾的管理：根据_部和国家环保_发布的医疗废物处理条例、医疗机构医疗废物管理办法

53、、医疗废物管理行政处罚办法、医疗废物分类目录、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定等，制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类、收集、运送，院内感染控制科、医务科、护理部、总务科定期检查监督。污水的处理。污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，总务科对医院污水处理负责。5、职业暴露的预防配合防保科，根据相应的规章制度，对医务人员进行职业防护培训，指导医务人员正确处理一次_，加强针刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处理、登记，及必要的预防注射，切实保障临床一线医务人员的职业

54、安全。6、科室应根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。医院感染管理委员会办公室2022年医院影像科医疗质量安全小组工作方案（五）一、完善各级管理_职能，强化_管理。1、加强医院领导对医院感染管理工作的重视力度。2、强化培训，加强科主任的责任心、重视度。3、明确职责，加强质量控制医师、护士的责任感。4、继续强化各级各类人员在医院感染管理工作中的责任。二、强化法制观念，提高依法执业的认识度，加强制度落实过程中的执行力。1、强化各个职能管理部门对自身在医院感染管理工作中的所承担责任的认识度。2、完善、细化各项医院感染控制措施，使其具有可操作性。3、加强后勤保障部门的管理力度，使医院感染的控制

55、措施在落实的过程中可以得到有力的物质保障。三、加强医院感染管理知识的培训力度，使相关制度在落实时具有明确、有效的指导作用。1、每年度制定可操作的院感知识培训计划，申请一定的资金，按照计划认真落实，使院感知识的培训有计划、有_、有目标、有保障地进行。2、制定切实可行的培训制度，保障医院感染的控制制度能有效地落实到位。四、加强医院感染监测工作1、医院感染发病率的监测逐步由被动、回顾性监测，发展为主动、前瞻性监测。及时发现并处理医院感染的散发，杜绝医院感染的暴发流行。2、根据全面基础调查的结果，根据我院实际情况有计划、有目的地开展目标监测。3、加强科室管理小组的工作力度。强化其对医务人员的管理力度，

56、要求科质控小组成员对临床住院病人进行动态观察，提高诊断率，做到早发现，早控制，杜绝暴发及流行，同时可有效控制漏报率。4、加强医务部门对终末及运行病历的管理工作，降低医院感染漏报率，提高诊断率。5、加强检验部门对微生物实验室、中心实验室的建设，有效实施对致病菌的监控，为合理使用抗生素提供有力的依据。6、药剂部门要加强对临床药学的管理，开展血药浓度监测，认真做好抗生素的管理工作。7、我院将继续加强环境卫生学监测，确保投入临床使用的室内环境质量真实可靠。8、继续加强消毒药械的监测工作，确保投入临床的诊疗用品质量有保障。五、根据监测资料的评价结果，针对易感人群、感染途径、感染源等几个关键环节及时调整医

57、院感染的控制措施，通过强有力的质控_，保障控制措施落实到位，做到主动有效地控制感染的暴发及流行。1、加强医院各级各类人员的管理。包括。严格的实施病人安置原则；严格正确的工作人员的防护；提高护理质量，有效控制陪探视人员。2、加强医院室内环境的管理。通过兴建新住院楼、门诊楼，使医患分流，门诊部、住院部分流，洁物、污物分流。地面、物表的清洁做到制度化，通过护理管理有效实施对该项工作的落实。3、按照国家规范实行物品供应由中心供应室提供，并做到所有无菌物品下收下送。逐步将全院临床的医疗器械、治疗用物，收归中心供应室管理，确保医疗质量，控制医院感染的暴发流行，同时控制恶性医院感染的发生。医院内设置高温、低

58、温两套灭菌设备，使所有重复使用的诊疗用品严格执行一人一用一灭菌一更换。并且使进入人体无菌_的器械达到灭菌水平，接触无破损的皮肤黏膜_的诊疗用品达到高水平消毒，生活用物(包括：床单元用物、餐具、洁具等)达到清洁或中水平消毒。六、建立、完善质量控制的质量管理体系，并启动该_的职能。1、依据国家法律、法规及时修订符合我院实际、并具有可操作性的质量控制标准。2、质量控制_与质量标准实施的_分离，查的人不做，做的人不查，保障质量标准实施到位。3、加强质量控制检查人员的素质及责任心，使责、权、利三位一体，质量考核结果与当月奖金挂钩，同时不断提高医院感染管理工作在全部质量考核工作中的权重，用经济手段达到短时

59、期内提高质量的目的。通过各种形式的培训等手段，逐步强化科室正确运用日查、周记、月考核的模式，使考核的各个环节都真实可靠，以期通过质量控制的手段，使我院的医院感染管理逐步步入制度化管理的可持续发展的轨道。紧跟国家步伐，达到二等甲等医院的标准。七、继续加强医疗废物废水的管理。严格执行国家的标准，杜绝医院生物污染的污物流入社会，造成不必要的社会环境的污染。八、加强一次性无菌物品及消杀药械的管理工作。一次性无菌物品从进货、存储、发放、回收等均严格执行国家相关的法律及法规。消杀药械的购入应获得医院感染管理委员会的论证和审核，达到可行性、节能、节资、环保等多环节的保障。使用部门严格执行相关规定，并建立档案

60、定期监测、检修、保养，以保障其消杀效果。九、开展科研工作。根据医院临床病历的特点逐步开展控制医院感染的科研项目。指导临床医务人员，每年发表至少_篇专业论文。不断提高医务人员医院感染控制的意识、认识和知识。2022年医院影像科医疗质量安全小组工作方案（六）为贯彻执行_部“医院感染管理办法”，更好地做好医院感染的预防控制和管理工作，根据我院的实际情况，制定我院感染管理工作控制方案，为患者提供一个安全良好的医疗环境。一、加强医院感染管理_建设1、健全医院感染管理三级网络，调整医院感染管理委员会，由分管业务院长担任感管委主任、医务部主任、感染管理科科长、护理部主任担任副主任，各临床医肢及相关职能部门科