基本公共卫生服务高、糖规范课件

1、国家基本公共卫生服务规范解读高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范许德民 2014年7月一、国家基本公共卫生服务规范设计思路1、国家基本公共卫生服务项目概念 由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序、干预措施的效果以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利(免费)的卫生服务项目。32、有效性促进疾病控制“三早”策略的落实做好守门人4早发现早诊断早治疗提高国民健康水平3、科学性-疾病谱与疾病特点改变563、科学性-符合社区卫生服务模式（1）以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务

2、。73、科学性-符合社区卫生服务模式（2）病因复杂 VS 综合性、协调性非急性 VS 主动性、可及性长期性 VS 连续性、规范化国家基本公共卫生服务规范（2011年版）人群健康综合管理技术体系1.城乡居民健康档案管理服务规范2.健康教育服务规范3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范4.卫生监督协管服务规范居民健康管理技术体系5.预防接种服务规范6.06岁儿童健康管理服务规范7.孕产妇健康管理服务规范8.老年人健康管理服务规范患者健康管理技术体系9.高血压患者健康管理服务规范10.2型糖尿病患者健康管理服务规范11.重性精神疾病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范结构一、服务对象

3、二、服务内容三、服务流程方便基层医疗卫生机构进行操作四、服务要求保证服务得到开展的辅助条件及要求五、考核指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标六、附件与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写 二、患者健康管理技术体系高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范我国高血压患病率 血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压120或80正常高值120139或8089高血压 140或901级高血压（轻度）140159或90992级高血压（中度）160179或1001093级高血压（重度）180或110单纯收缩期高血压140和90高血压发病的危险因素 国际公认的高血压发病危险

4、因素是 ：超重、高盐膳食及中度以上饮酒 （年龄、遗传、男性）1. 体重超重和肥胖或腹型肥胖：正常体重指数（BMI: kg/m2）为18.524，体重指数24 为超重，28 为肥胖，基线体重指数每增加3 kg/m2，其4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰围90cm、女性85cm 为切点，“代谢综合征” 高血压发病的危险因素 2.饮酒 按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约 30%66%，女性为2%7%。 男性持续饮酒者比不饮酒者4 年内高血压发生危险增加40%。糖尿病 概念 糖尿病是由于遗传因素和环境因素作用，导致体内胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素

5、作用缺陷，从而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身慢性进行性疾病。是以血浆葡萄糖(血糖)水平升高为特征的代谢性疾病。 糖尿病诊断标准1、糖尿病:糖尿病症状+任意时间血糖浓度11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平7.0mmol/L 或 OGTT中2小时血糖（PG)水平11.1mmol/L 2、空腹血糖受损(IFG): FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT): OGTT2小时血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L糖尿病 分型病因分型根据目前对糖尿病病因上的认识，将糖尿病者进行病因归类分为：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯字1、2代替原用的罗马字I及

6、II.糖尿病危险因素饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸烟、环境、病毒等糖尿病家族史年龄、种族等我国糖尿病流行情况的一些特点以2型糖尿病为主，占93.7，1型占5.6，其他类型0.7.经济发达程度与个人收入与糖尿病患病率有关，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区.多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现近年来儿童和青少年中2型糖尿病患病率迅速增加糖尿病率(%)变化趋势糖尿病年龄变化趋势糖尿病危害1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合症、乳酸性酸中毒。2.慢性并发症：心血管并发症、糖尿病脑血管病

7、、糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病骨关节病、糖尿病与口腔疾病。3.伴发病及感染：低血糖症、代谢综合症、勃起功能障碍、急性和慢性感染。一、服务对象一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容(一)筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）患者健康管理 对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对 面随访。每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测二、服务内容随访管理：1.评估

8、是否存在高血压危急症状 ：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状 3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI）4.询问患者生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育 二、服务内容高血压危急症状 ：有以下情况之一者 1、 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg； 2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧； 3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常； 4、存在不能处理的其他疾病时， 处理：处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况 二、服

9、务内容如何对高血压患者进行评估和分类干预 1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。 干预措施：预约进行下一次随访时间 。2、不满意 ：第一次出现收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应， 干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 三、服务流程一）高血压筛查流程图三、服务流程二）高血压患者随访流程图 四、服务要求（一）如何筛查和发现高血压患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径。（二）高血压

10、患者的健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责主动与患者联系，保证管理的连续性。 （三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。四、服务要求（四）积极应用中医药方法： 开展健康管理服务。（五）加强宣传： 居民愿意接受服务。 （六）服务入档案： 每次提供服务后记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率：发现指标（二）高血压患者规范管理率：管理指标（三）管理人群血压控制率： 效果指标考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100%辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选

11、用本（区、市）或全国近期高血压患病率指标）全国平均18.8 。五、考核指标（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。六、高血压患者随访服务记录表 见附件：高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者 健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、 服务对象 二、 服务内容 三、 服务流程 四、 服务要求 五、 考核指标 六、2型糖尿病患者随访服务记录表一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容（一）型糖尿病筛查： 对工作中发现的2型糖尿病

12、高危人群进行有针对性的健康教育，生活方式指导 ，建议每年至少测量1次空腹血糖。（二）2型糖尿病患者管理服务 ：每年应至少进行次面对面随访，可与患者就诊结合。每年提供4次免费空腹血糖检测。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。二、服务内容 随访管理： 1.评估是存在糖尿病危急症状 ：是转诊，否。 2.询问上次随访到此次随访期间的症状 。 3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动 。 4.询问患者疾病史、生活方式。 5.了解患者服药情况。 6.根据血糖和症状体征，对患者评估分类干预 。 7.对所有的患者进行针对性的健康教育。 二、服务内容 糖尿病危急症状：有以下危险情况之一血糖16.7m

13、mol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，存在不能处理的其他疾病， 干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况 二、服务内容 对糖尿病患者管理进行评估分类干预 1、满意：（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重， 干预措施：预约下一次随访时间 ； 2、不满意：第一次出现 （空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应，

14、干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。 3、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。三、服务流程四、服务要求（一）发现2型糖尿病患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径（二）2型糖尿病患者健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。四、服务要求（四）积极应用中医药方法 （五）加强宣传： 告知服务内容，患者愿意接受服务 （六）服务入健康档案： 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标（1）（一）糖尿病患者健康管理率：发现指标 年内已管理糖尿病人数 年内辖区内糖尿病患病总人数X100%=辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人