消化内科教学查房.1220课件

1、消化内科182病区教 学 查 房简要病史2病人一般情况1主要治疗5护理诊断及措施6入院时体格检查3化验及特殊检查4病人一般情况病人一般情况 叶寿法，男，66岁，退休、温州苍南人。否认肝炎、结核病史，否认糖尿、高血压病史。2013年4月于上海长征医院行门脉断流术，术后恢复可。否认外伤史。有输血史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史。否认吸烟饮酒史。简要病史简要病史患者仍反复黑便、呕血，昨日至今总失血量约2000ml，伴胸闷、气促。为求进一步诊治，拟“门脉高压症，上消化道出血”收住我科。入院时体 格 检 查化验及特殊检查化验及特殊检查2013-12-13 纤维蛋白原0.52g/ L， D二聚体10.7

2、9mg/L，白细胞10.02 X 109/L，红细胞1.52 X 1012/L，血红蛋白46g/L，血小板105 X 109/L，尿素氮11.5mmol/L，血清钙1.7mmol/L。2013-12-14 白细胞16.86 X 109/L，红细胞2.93 X 1012/L，血红蛋白90g/L，血小板50 X 109/L，血清钙1.88mmol/L，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均上升，总蛋白、白蛋白、白球蛋白比值均下降，尿素氮肌酐比值44.42013-12-14 粪便镜下红细胞+，白细胞0-1HBCAb阳性，脂肪球未找到。主要治疗主要治疗21:30予输血1u入院第二天（12-14）00:00

3、应患者家属要求予插三腔二囊管，胃气囊注气200ml，持续有效牵引之后多次输血制品，并予止血治疗（患者多次血便或黑便）护理诊断及措施体液不足 预期目标：病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血的征象。（休息与体位 大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。 治疗护理 建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药

4、物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物 体液不足心理护理 抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。 说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。 密切观察病情变化 生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行体液不足心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管

5、，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡体液不足 三腔气囊管的护理 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医师插管，定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔，以清除积血，以免被肠道吸收使血氨增高诱发肝性

6、脑病。 出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作缓慢、轻巧。气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长 。体液不足饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。 评价:生命体征稳定，脱水征消失。 出血停止。 活动无耐力（2013-12-10

7、）评价:活动时无晕厥、摔倒等意外发生。 活动耐力增加或恢复至出血前的水平。 病情稳定后，逐渐增加活动量。安全:精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。活动:限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。 休息和睡眠充足。 预期目标：病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点,逐渐增加活动耐力肝性脑病 1对上消化道出血病人，应立即止血并补充新鲜血液。出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少

8、肠内氨的产生和吸收。2 发现感染选用有效的抗生素控制炎症。3 利尿应注意保钾和排钾利尿剂交替使用，防止电解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。 4.慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害。5 大量排放腹水，腹腔压力骤降，门静脉淤血，使入肝血流减少，导致肝细胞缺氧坏死，可预期目标：预防肝性脑病发生肝性脑病诱发和加重肝性脑病，注意掌握放腹水的速度和量，并及时补充丢失的蛋白。放腹水时应边放边束紧腹带。 护理评价：未发生肝性脑病恐惧护理评价：患者了解自身病情，（2013-12-18）预期目标：缓解患者紧张的情绪1观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。2解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。3抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解恐惧黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。4解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家