妊娠期高血压疾病2016课件

1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病诊治指南（2015） 副主任医师 2016.31诊断分类 妊娠期高血压 重度高血压 子痫前期-子痫 重度子痫前期 慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期诊断标准 蛋白尿/胎盘-胎儿受累及 -仍然是重度诊断标准之一 列出重度子痫前期标准 -达到标准者诊断为重度PE 重度子痫前期诊断标准 -基于疾病多因素异质性发病妊娠期高血压疾病诊治指南（2015） （中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组） 中国20152提纲诊断要点处理预防与管理诊断标准3提纲诊断标准诊断要点处理预防与管理4诊断标准重度妊娠期高血压：收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg。 妊娠期

2、高血压：妊娠 20 周后首次出现收缩压140mmHg和（或）舒 张 压 90mmHg，于产后 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。20周妊娠，尿蛋白阴性，产后 12 周内血压恢复正常Sep140 mmHg +DBp 90mmHgSep140 mmHgDBp 90mmHg5重度子痫前期（1）血压持续升高：收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg； （2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现； （3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现； （4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高； （5）肾功能受损：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（2

3、4 h尿量400 ml、或每小时尿量106mol/L； （6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液； （7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高； （8）心功能衰竭； （9）肺水肿； （10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。 诊断标准7重度子痫前期（1）血压持续升高：收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg； （2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现； （3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现； （4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高

4、； （5）肾功能受损：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量400 ml、或每小时尿量106mol/L； （6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液； （7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高； （8）心功能衰竭； （9）肺水肿； （10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。 重度标准是什么血压和/或尿蛋白持续升高发生母体脏器功能受损或胎盘-胎儿并发症 都是病情向重度发展表现诊断标准8慢 性 高 血压 并 发 子 痫 前 期：慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白0.3 g/2

5、4 h 或随机尿蛋白（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等任何一项表现。 慢 性 高 血压 并 发 子 痫 前 期出现蛋白尿蛋白尿加量血压升高等诊断标准10提纲诊断标准诊断要点处理预防与管理11妊娠期高血压疾病为多因素发病可存在各种母体基础病理状况可受妊娠期多因素的影响 妊娠期间可呈现进展性变化病情缓急不同并可迅速衍变妊娠期高血压疾病多！？12临床表现着眼特点 高血压 蛋白尿 水肿14关于蛋白尿的认识妊娠高血压疾病与高血压直接相关联尿蛋白仍是重要诊断指标-客观指标之一，但不是决定性指标 尿蛋白量与子痫前期发病类型、病因和母体异质性更相关 尿蛋白临床表

6、现可以早也可以呈现在子痫之后 虽然尿蛋白定量不是单纯影响子痫前期终止妊娠的因素，但不能忽视尿蛋白变化在疾病发展中的意义在某些子痫前期综合征并列可以无明显尿蛋白其他多种器官累及证据也是子痫前期的诊断标准可以是病情发展可扣动触发机制15关于尿蛋白定量和量的变化与尿蛋白定量有关的几个主要数字 0.3 g/24 h：病理状况 2 g/24 h和10 g/24 h：大量蛋白尿大量蛋白尿或尿蛋白量的增加均不作为终止妊娠的指征指南2015仍将 2 g/24 h列在重度子痫前期标准中 即不是单纯作为终止妊娠的标准 也不是早发子痫前期期待治疗禁忌标准注意排查其他基础疾病注意与孕妇-胎盘-胎儿情况综合分析对于新发

7、大量蛋白尿和持续快速增长的尿蛋白量尤其存在少尿的孕妇，要考虑存在肾脏受累或损害，不失时机的终止妊娠。蛋白尿关联肾脏系统受累17大量蛋白尿与早发子痫前期（PE）相关 与母体肾脏疾病相关与母体自身免疫性疾病多有关系 与母体患病率无相关与新生儿结局无相关5g/d不单独作为期待治疗终止妊娠指征 18大量蛋白尿与早发子痫前期（PE）相关 与母体肾脏疾病相关与母体自身免疫性疾病多有关系 与母体患病率无相关与新生儿结局无相关5g/d不单独作为期待治疗终止妊娠指征 大量蛋白尿并不影响围产结局19胎儿生长受限是胎盘-胎儿被累及表现之一胎死宫内/胎盘早剥是严重并发症胎儿生长受限（IUGR）与早发子痫前期更相关 单

8、纯IUGR并非早发子痫前期期待治疗禁忌因素胎儿安危却是期待治疗中不可缺少监测项目 胎儿安危是胎儿因素终止妊娠考虑因素无论有无IUGR 母体-胎盘-胎儿综合因素 是重度子痫前期终止妊娠考虑因素 20注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史，了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。血压较基础血压升高3015 mmHg，但低于14090mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。孕前/孕早期/任何时期对首诊孕妇和发病者早应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。 孕 20 周后才开始进行产前检查的孕妇

9、，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。 21血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平(-2A)。妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg和(或)舒张压90 mmHg。如何发现异常血压变化通过病史/产检记录了解基础血压通过动态血压监测了解血压变化和波动性（自我or医护检测/仪器）22提纲诊断标准诊断要点处理预防与管理24临床处理关键点及时评估重度子痫前期疾病发病程度监测并发症-是个案化分类处理的关键及时干预未达重度标准的轻症患者

10、使重度晚发或维持在轻度阶段-减少母胎伤害是主要处理原则25评估和监测 基本监测： 孕妇的特殊检查：胎儿的特殊检查：检查项目和频度： 妊娠高血压疾病病情复杂、变化快各种不良刺激等均可导致病情加重产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化 需要监测症状体征实验室指标注意母体基础诱发疾病对症性监管注意针对性扩展监测指标注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状。检查血压、体重、尿量变化和血尿常规。注意胎动、胎心等的监测。27评估和监测 基本监测： 孕

11、妇的特殊检查：胎儿的特殊检查：检查项目和频度： 妊娠高血压疾病病情复杂、变化快各种不良刺激等均可导致病情加重产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化 需要监测症状体征实验室指标注意母体基础诱发疾病对症性监管注意针对性扩展监测指标眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查。必要时检查自身免疫性疾病相关指标。 28评估和监测 基本监测： 孕妇的特殊检查：胎儿的特殊检查：检查项目和频度： 妊娠高血压疾病病情复杂、变化快各种不良刺激等均可

12、导致病情加重产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化 需要监测症状体征实验室指标注意母体基础诱发疾病对症性监管注意针对性扩展监测指标胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量。如可疑胎儿生长受限，注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。 29评估和监测 基本监测： 孕妇的特殊检查：胎儿的特殊检查：检查项目和频度： 妊娠高血压疾病病情复杂、变化快各种不良刺激等均可导致病情加重产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情

13、况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化 需要监测症状体征实验室指标注意母体基础诱发疾病对症性监管注意针对性扩展监测指标30评估和监测 定期进行常规检查：(1)血常规；(2)尿常规；(3)肝功能；(4)血脂；(5)肾功能；(6)心电图；(7)B超。 增加检查项目：(1)眼底检查；(2)凝血功能；(3)血电解质；(4)超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；(5)动脉血气分析；(6)心脏彩超及心功能测定；(7)B超检查胎儿 发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；(8)必要时行头颅CT 或MRI检查。31重度-无并发症监测着-警惕着干预着-非看着

14、向前走着-期待曙光严重伴严重并发症非期待指征终止妊娠勿失良机期待保守治疗病例选择至关重要期待保守治疗并发症监测至关重要及时刹车至关重要最好相互不接吻 相距哪怕是毫厘（2015指南）32一般治疗重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。 应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。 保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55.0 mg。 舌尖上的中国不可忽视问题地域差异文化习俗饮食习惯生活背景休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。33一般治疗重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。 应注意休息

15、，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。 保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55.0 mg。 舌尖上的中国不可忽视问题地域差异文化习俗饮食习惯生活背景液体的问题盐的问题休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。34降压治疗避免 重度/ 严重 高血压处理 重度/严重 高血压 重要性和必要性如何避免发生避免发生两个层面应对发生35降压治疗目标： 无并发症130155 mmHg/80105 mmHg； 有并发症130139 mmHg/ 8089 mmHg(-c)。注意存在的问题轻中度高血压管理母体发病背景血压变异血压监测目的：预防心脑血管意

16、外、胎盘早剥等严重并发症。Sep160 mmHg 和（或）DBp 110 mmHg应降压治疗Sep140 mmHg 和（或）DBp 90mmHg也可降压治疗 36降压治疗出现严重高血压或发生器官损害需要紧急降压到目标血压范围 注意降压幅度不能太大 并非捡到160or110启动降压根据血压变化和降压结果及时调整降压药维持血压不低于120-130/80，保证胎盘灌注孕妇管理至关重要。37降压治疗出现严重高血压或发生器官损害需要紧急降压到目标血压范围 注意降压幅度不能太大 并非捡到160or110启动降压根据血压变化和降压结果及时调整降压药维持血压不低于120-130/80，保证胎盘灌注孕妇管理至关

17、重要。注以平均动脉压（MAP）的10%25%为宜，2448 h达到稳定38降压治疗出现严重高血压或发生器官损害需要紧急降压到目标血压范围 注意降压幅度不能太大 并非捡到160or110启动降压根据血压变化和降压结果及时调整降压药维持血压不低于120-130/80，保证胎盘灌注孕妇管理至关重要。39降压治疗并不是要正常化血压在紧急情形下的分娩前稳定母体状况在需要转诊前用于稳定血压及Mg等处理（早发重度PE-E）全身麻醉诱导和插管前需要抗高血压和Mg治疗期间严密监测母胎状况即使少尿也要做好液体输入管理血压稳定后持续监测和治疗 紧急降压 实在的-意图40降压治疗常用降压药肾上腺素能受体阻滞剂中枢性肾

18、上腺能神经阻滞剂妊娠中晚期ACEI依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利、群多普利等ARB氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦等钙离子通道阻滞剂不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪41降压治疗拉贝洛尔硝苯地平尼莫地平尼卡地平酚妥拉明甲基多巴硝酸甘油硝普钠推荐使用的降压药物42降压治疗抗高血压用药实践点如何选择药物熟悉者口服药必要时联合用药单剂型、多剂型血压峰值/变异性均是考虑因素慢高/新发高血压是考虑因素 常用口服药43硫酸镁 硫酸镁是子痫治疗的一线药物重度子痫前期预防子痫发作的预防用药 非重度子痫前期也可考虑应用硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物” 存在硫酸镁应

19、用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，使用苯巴比妥和苯二氮卓类(如地西泮)用于子痫的预防或治疗。Mg预防子痫： 严重高血压 头痛 视觉症状 右上腹痛 血小板 2 min）。 2. 苯巴比妥：镇静30 mg，tid。控制子痫0.1 g im。 3. 冬眠合剂：氯丙嗪（50 mg）+哌替啶（100 mg）+异丙嗪（50 mg），通常以1/31/2 量im，或以半量加入 5%GS 250 ml ivgtt。仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。 缓解精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫（ -B）。50利尿剂的应用 孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向（-B）孕妇出现全身性

20、水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。 51纠正低蛋白血症 指征：严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液配合应用利尿剂严密监测病情变化。 白蛋白or血浆低蛋白血症可以是唯一首发征象-预警信息可以是重症临床表现之一尤其伴发腔隙积液时需要个体化处理原则52促胎肺成熟 孕周34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。 地塞米松针 5 mg im，q12h4次；Or 倍他米松针 12 mg im，qd2次；目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的

21、优劣。不推荐“反复、多疗程产前给药”。已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。53分娩时机和方式 终止妊娠时机： （1）妊娠期高血压可期待至孕 37 周以后。 （2）重度子痫前期孕妇：26 周经治疗病情危重者建议终止妊娠。26 周孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。 （3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。 适时终止妊娠54分娩时机和方式 重度子痫前期发生母胎严重并发症者稳定母体状况后 尽早在24小时内或48小时内终止妊娠 不考虑是否完成促胎肺成熟严重并发症 严重高血压不可控制 高血压脑病和脑血管意外 子痫 心衰、肺水肿 完全性和部分性HELLP综合征 DIC 胎盘早剥和胎死宫内。 终止妊娠指征关键点

22、病情程度轻重缓急个案分析分层分析不延缓终止时机55分娩时机和方式 评定母体系统累及程度和胎儿安危情况考虑终止妊娠血小板100109/L肝酶轻度升高肌酐轻度升高羊水过少脐血流反向胎儿生长受限大量蛋白尿可同时在稳定病情和严密监护下尽量争取促胎肺成熟后终止妊娠已经胎死宫内者可在稳定病情后终止妊娠大量蛋白尿虽不单一作为终止妊娠的指征，需注意母胎状况整体评估-如低蛋白血症/胸、腹水严重程度-存在的基础疾病如SLE、心、肾疾病. 终止妊娠指征-病情轻重缓急评估分析病情程度分层分析个案评估既不失终止时机又获促胎肺成熟母体-胎盘-胎儿因素整体评估是终止妊娠决定性因素56分娩时机和方式 终止妊娠的方式妊娠期高血

23、压疾病患者，如无产科剖腹产指征原则上考虑阴道试产但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重可考虑放宽剖宫产的指征 终止妊娠方式-多因素综合考虑分娩期间的注意事项： （1）密切观察自觉症状； （2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在界值 硝苯地平 20mg 低于界值严密监测20min复测BP如果BP界值 硝苯地平 20mg 低于界值严密监测20min复测BP如果BP界值 拉贝洛尔 40mg iv（2min） 多科会诊血压控制后严密监测血压要求：10min1h 15min1h 30min1h 1h4h硝苯地平用于重度孕期和产后高血压处理流程60产后随访 产后处理（产后 6 周）重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少2448 h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后 48 h 后的子痫前期及子痫）的发生。子痫前期孕妇产后36 d是产褥期血压高峰期高血压、蛋白尿等反复出 现 甚 至 加 重 ，此 期 间 仍 应 每 天 监 测 血 压 。如产后血压升高150/100 mmHg 应继续给予降压治疗（-2B）。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)降压药（ -B）产后血压持续升高要注意评估和排查注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方可出院（-I）。 。