河道管理范围内建设项目基本情况调查表

1、附件1河道管理范围内建设项目基本情况调查表表1-1:河道管理范围内建设项目基本信息调查表（以下内容由建设项目权属或运营管理单位填写）填表人：法人代表：填表日期：（单位公章）联系电话：当前项目名称涉河建设方案许可项目名称项目概位坐标东经度 分 秒北纬度 分 秒是否办理涉河建设方案许可口是否许可部门许可文号其他部门许可情况权属或运营管理单位组织机构代码权属或运营管理单位 法定代表人（负责人）联系电话项目所在 行政区左岸省（直辖市）地（区、市、州）县（区、市）右岸省（直辖市）地（区、市、州）县（区、市）江心洲省（直辖市）地（区、市、州）县（区、市）所在长江干流岸别口左岸 右岸口江心洲实施情况已建建成

2、时间在建开工时间对应堤防名称及桩号左岸右岸占用岸线长度（m）左岸右岸江心洲是否改变堤防原状口是否改变堤防原状是否经水行政部门许可口是否滩地是否填高口是否滩地填高是否经水行政部门许可口是否河道内是否有建筑物口是否建筑物是否经水行政部门许可口是否河道内建筑物数量建筑物总占地面积（m2）建筑物总建筑面积（m2）项目类型（可多选）口码头工程 口岸整治工程 穿江设施 取排水设施口防洪护岸整治工程生态环境整治工程口修造船项目其他（）备注（1）码头工程涉河建设方案基本情况泊位类型泊位数量泊位吨级结构型式主要构筑物结构尺寸（m）（长X宽）码头平台（墩台） 高程（m）高程系统 1956黄海高程系 口1985国家

3、高程基准 冻结吴淞基面其他（）是否有危化品泊位口是否对应泊危化品泊位数位编号变电所平台尺寸（m）（长X宽）引桥（栈桥）数量s以num/ 口架空口实体口架空、实体组 引桥结构型式人合引桥与堤防连接方式口平交立交引桥立交跨越堤防最小净空高度是否= 4.5m口是否（2）跨江设施涉河建设方案基本情况设施类型口桥梁 口管道桥 口线缆 跨江设施长度（m）跨径布置结构型式（可多选）口梁式（简支、连续、刚构）口拱式 口悬索式 刚架式口斜拉式其他（）与堤防连接 方式平交立交方式跨越堤防最小净空高立交度是否M4.5m口是 否（3）穿江设施涉河建设方案基本情况设施类型（可多选）口隧道 口管道 口线缆穿江方式（可多选

4、）口盾构 口定向钻 口沉管 口顶管 其他（）穿江设施长度（m）截面尺寸（m）（4）取排水设施涉河建设方案基本情况取排类型口取水 口排水口取排结合设计取水规模（m3/s）设计排水规模（m3/s）主要设施（可多选）口泵房 口水闸口取排水管其他（）是否为闸站合建口是 否取水方式口浮式 口固定式泵房位置口堤防迎水侧口堤防背水侧泵房平面尺寸（m）（长X宽）取排水管道过堤 方式口爬堤 口穿堤 其他（）工程等别 inmw 主要建筑物级别 1级 口2级 口3级 口4级 口5级取水许可取水项目名称取水许可证编号取水许可批复文 号（无证项目）项目总取水口数项目总退水口数取水项目实际建设规 模与审批、核准规模 是否

5、一致口是 否口是 否口是 否取水项目实际 总取水口数取水项目实际 总退水口数是否安装取水计量设施全部部分否全部部分否全部部分否取水计量信息是否 接入国控系统全部部分否全部部分否全部部分否国控系统取水 监测点编号取水计量设施 安装位置取水计量设施 权属单位备注（5）防洪护岸整治工程涉河建设方案基本情况工程范围上起下至工程类型（可多选）口堤防工程库岸整治工程口岸线调整工程堤顶兼作公路工程口圈围工程河道整治工程其他（）主要构筑物 结构型式口斜坡式 直立式混合式 其他（）主体工程总长（m）堤顶（护坡顶）高程（m）高程系统 1956黄海高程系 口1985国家高程基准 冻结吴淞基面其他（）（6）生态环境整

6、治工程涉河建设方案基本情况工程范围上起下至工程类型（可多选）口生态绿地生态湿地 生态护岸其他（）整治区最大长度（m）整治区最大宽度（m）整治区面积（m2）整治后滩面最高高程（m）高程系统 1956黄海高程系口1985国家高程基准冻结吴淞基面其他（）其他配套工程（7）造（修、拆）船项目涉河建设方案基本情况主要涉河建设内容（可多选）口舾装码头 口船台 口船坞迎水侧总占地面积（m2）舾装码头泊位类型舾装码头泊位数量舾装码头泊位吨级舾装码头结构型式舾装码头主要构筑物 结构尺寸（m）（长X宽）船台数量平面尺寸（m）（长X宽）船坞数量平面尺寸（m）（长X宽）斜坡 道数量平面尺寸（m）（长X宽）引桥（栈桥）数量引桥结构型式口架空口实体口架空、实体组 合引桥与堤防连接方式口平交立交引桥立交跨越堤防最小净空高度 是否M4.5m口是否（8）其他类型工程范围涉河建设方案基本情况主要建设内容建设项目控制点许可坐标点号主要控制点位置描述地理坐标平面坐标（1954年北京坐标系）备注东经北纬X（m）Y （m）度分秒度分秒1主要构筑物2二11 寸 L1