重症肺炎 肺真菌感染死亡病例讨论记录

1、附件1.2死亡病例讨论记录姓名科室ICU二科 年龄87岁 住院号426866死亡日期：2018-01-22 13： 41 讨论日期：2018-01-23 18:24主持人：副主任医师参加人员：讨论经过：住院医师：汇报病例(略)。主治医师：患者女，87岁，因“憋闷伴咳痰3天。”入院。既往“高 血压”病史6余年，最高血压220/110mmHg,自行口服降压药物，未 系统治疗，血压控制不详。发现“血糖升高”3天，餐后两小时血糖 最高16. 9mniol/L。近6年余反复多次因“肺病”住院治疗，每年发 作1-2次，具体不详。查体：T : 36. 5, P : 123次/分，R : 21 次/分，BP

2、: 112/58mmHgo 一般情况：发育正常，营养中等,镇静状 态,被动体位,经口气管插管，呼吸机辅助通气，A/C模式,PC20cniH2(), PEEP6cmH20, Fi02 60%0桶状胸，双肺呼吸音低,双肺可闻及散在 少量干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率123 次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，腹 软，无压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。辅助检查：2018-01-18 血气全项：酸碱度7. 10 I I，二氧化碳分压93.00 t f mmHg, 氧分压 57. 00 I mmHg,血糖 20. 50 t mmol/L,乳酸 2. 20 mmol

3、/L, 碳酸氢根28.90 f mmol/L,血细胞分析：白细胞计数18.79 t 1(T9/L,中性粒细胞百分比0.917 t，红细胞计数4. 18 10U2/L, 血红蛋白128.0 g/L,血小板计数296 1CV9/L,急查B型钠尿肽：303.0 f pg/mL,急查心肌酶-急查电解质八急查肾功八急查肝功 （20180118）:谷丙转氨酶（干）31.0U/L,谷草转氨酶（干）63.0 t U/L,肌酎（干）99. Oumol/L,钾（干）4. 4 mmol/L,钠（干）130.0 I mmol/Lo入院完善辅助检查，给予经口气管插管，呼吸机辅助通 气，A/C 模式,PC20cmH20,

4、 PEEP6cmH20, Fi02 60%,并根据病情调 整呼吸参数。给予莫西沙星、舒普深抗感染治疗，多巴胺、去甲肾 上腺素泵入维持血压、止咳、平喘、营养支持及对症支持治疗，患 者查痰培养示烟曲霉，建议给予抗真菌药物治疗；患者血气分析示 酸中毒，且血肌酎升高，尿量少，根据患者病情建议行床旁血液净 化治疗，与患者家属沟通病情，家属表示拒绝应用抗真菌药物及血 液净化治疗，2018-01-22 13:26患者心率突然下降至54次/分，血 压56/34mmHg,家属拒绝心脏按压、电除颤、抢救药物等任何抢救措 施，签字为证。13： 41患者血氧饱和度测不出、血压测不出，患者 瞳孔散大、呼吸心跳停止，心电

5、图示直线，患者死亡。主任医师：患者主要诊断1.II型呼吸衰竭2.重症肺炎3,感染性 休克4.慢性阻塞性肺病（急性加重期）5.慢性支气管炎6.高血压病 （3级，很高危）7. 2型糖尿病8.低钠血症。呼吸衰竭是由各种原因 引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能维 持足够的气体交换，导致缺氧伴/不伴二氧化碳潴留，从而引起一系 列生理功能和代谢紊乱的综合征。呼吸衰竭的治疗应以纠正缺氧为 优先目标，维持重要器官的氧供给，但应尽量避免氧疗或机械通气等的并发症，而且在改善缺氧的同时，积极治疗原发病和引起病情 加重的因素，并应积极改善心、肾等器官功能，纠正内环境紊乱， 及加强营养支持等综合

6、性治疗。该患者入院病情危重，已经出现呼 吸、肾脏等多系统受损，经积极治疗仍无法阻止病情逐渐恶化、加 重，2018-01-22 13:26患者心率突然下降至54次/分，血压 56/34mmHg,家属签字拒绝任何抢救措施。13： 41患者瞳孔散大、呼 吸心跳停止，心电图示直线，患者死亡。主任药师：患者住院期间相关用药合理，符合各项规范，无药物 禁忌及药物不良反应。护士长：该患者病情危重，气管插管，呼吸机辅助呼吸，中心静 脉置管、尿管等引流管路，护理工作繁重。患者在我科住院期间， 护理无差错，密切配合医师对患者的治疗，认真执行医嘱，配合抢 救。讨论小结：同意以上医师、药师及护士长意见。患者病情危重复杂，合 并呼吸、肾脏等多脏器系统受损，治疗难度大，抢救成功率低，随时可 能出现恶性心律失常、心跳骤停危及生命，该患者最终因疾病自然进程, 抢救无效，死亡。死亡诊断为：1.重症肺炎 肺真菌感染2. II型呼吸衰 竭3.感染性休克4.慢性阻塞性肺病（急性加重期）5.慢性支气管炎6. 高血压病（3级，很高危）7. 2型糖尿病8.肾功能不全9.低蛋白血症 10.电解质紊乱 低钠血症 高钾血症11