2022特发性炎性肌病相关间质性肺疾病诊断和治疗中国专家共识制定过程及思考(全文)

1、特发性炎性肌病相关间质性肺疾病诊断和治疗中国专家共识制定过程及思考（全文）摘要肌炎相关间质性肺疾病（）是一组异质性疾病，可根据肌炎抗体的不同分为以下种类型：（）抗合成酶综合征（）相关，这类患者对糖皮质激素（简称激素）联合免疫抑制剂治疗反应良好，但激素减量后易复发；（）抗相关的，这是预后最差的一类，病死率高，且大部分患者死亡发生在病程的前个月；（）非抗型皮肌炎相关的，病情常较轻，以非特异性间质性肺炎（）型多见；（）免疫介导坏死性肌病相关的，大多数患者的临床症状轻微或无明显的肺部症状，也以为主；（）肌炎相关性自身抗体相关的，其中抗阳性者伴发常见。另外，肌炎抗体滴度的变化一般与疾病活动度呈正相关，当

2、疾病缓解后滴度下降。因此，肌炎抗体是临床分型和判断预后的重要免疫学指标。特发性炎性肌病（，）是一组以骨骼肌炎症浸润为主要特征的异质性自身免疫性疾病。临床上包括：皮肌炎（，）、抗合成酶综合征（，）、免疫介导坏死性肌病（，）、多发性肌炎（，）及散发型包涵体肌炎（，）等亚型。常伴有骨骼肌外受累，其中以间质性肺疾病（，）最常见，是影响预后的重要因素。约的患者血清中可检测到自身抗体，称为肌炎抗体，其中有些抗体是所特有，有些也可以见于其他疾病中，前者被称为肌炎特异性自身抗体（，），后者称为肌炎相关性自身抗体（，）。这些抗体是判断及相关的（，）的临床类型、疗效反应及预后的重要生物学指标，正越来越受到临床医师

3、的重视。一、肌炎抗体与分型一般具有排他性，同一患者很少同时出现两种或两种以上。目前在临床上广泛应用的有十余种，大致可归纳为三大类：抗合成酶抗体（，）、特异性抗体和特异性抗体。不同的与患者的临床特征密切相关。因此根据不同类型的可以将进行更精确的分型。例如年发表的分类诊断标准，提出种不同的特异的，即：抗、抗、抗、抗和抗抗体，并按照这五种不同的，进一步将分为五种不同的亚型，每个亚型都有其独特的临床特征，对治疗的反应及预后也不相同。另外，该标准同时强调，如果阳性的患者，虽然可伴有样的皮疹，但仍应诊断为“”而不是。同样，如果抗或抗阳性患者伴有样皮疹，也应诊断为“”而不是。这是为了说明、三组亚型之间既有共

4、性，但更要强调三组间免疫病理机制的不同，为治疗的精准决策提供依据。另外，值得注意的是许多医生对的诊断存在认识误区。目前没有针对的。的诊断需要依赖于肌肉病理的特征性发现，即：肌细胞变性坏死和炎性细胞的浸润（主要为细胞包绕及入侵到肌内膜；肌细胞表达分子）。按照此标准，非常少见。早年的关于的分类诊断标准，已不适用于的诊断，存在明显的过度诊断和误诊。标准不能区分与、及其他神经肌肉疾病如肌营养不良等。而年发布的分类诊断标准也不能将与准确区分。二、肌炎抗体与按照肺部受累的不同特点，可以将分为以下大类。相关的：是最常见的临床表现，发生率，并且有的患者以为首发表现。目前虽然的诊断尚无统一的标准，但如果有明确的

5、加上或肌炎或关节炎等典型的临床表现则诊断可以成立。临床上常见的包括抗、抗、抗、抗和抗抗体，其中抗阳性者少见。这些不同的其临床表现基本相似，但抗阳性者容易发生快速进展的（，）。总体而言，患者对糖皮质激素（简称激素）联合免疫抑制剂治疗反应良好，但激素减量后易复发是其共同特点。因此，如何预防的复发是值得临床研究的课题。抗相关的：抗阳性患者是一类非常特殊的，曾有学者提议将其称为抗综合征而不是，强调抗型与其他类型的存在明显的不同。典型的抗表现为溃疡性皮疹和。我们早期的队列研究结果显示约的抗阳性患者合并。实验室检查为低淋巴细胞和高铁蛋白血症。多数患者的肌肉病变较轻，肌无力不明显，既往的“无肌病性皮肌炎”主

6、要见于抗阳性患者。抗的病变特点呈动态变化，开始常为小叶周边的斑片影，随后短时间内快速进展为广泛的肺实变，其病理以或型急性加重较多见；抗的另一特点是容易合并多重感染，如巨细胞病毒（）、真菌及感染均很常见。抗的第三个特点是容易出现纵隔及皮下气肿。纵隔气肿常提示合并感染的可能，而不一定是原发病的加重。抗对激素及免疫抑制剂治疗反应差，大剂量的激素冲击及联合多种免疫抑制剂的积极治疗患者未必获益，可能反而加重感染的发生。因此，抗是预后最差的一类，病死率高，而且大部分患者死亡的时间发生在病程的前个月。非抗型相关的：非抗型（包括抗、抗、抗或抗型）也常合并。这一组患者的发生率约为，但病情常较轻，以型多见。在这组

7、中，不是其主要的临床问题，如抗型严重的皮下钙化或四肢肿胀无力是其突出的表现；而抗抗体是患者发生肿瘤的强相关因子。相关的：是近年被逐渐认识的一个亚型，临床特点为四肢肌无力和高血症。典型的组织病理学表现为肌细胞坏死和（或）再生，较少的炎症细胞浸润。抗和抗抗体是的特异性抗体。患者可同时出现，尤其是抗阳性患者更为常见，我们的数据显示抗阳性的患者的发生率高达，抗阳性者的发生率为。但大多数患者的临床症状轻微或无明显的肺部症状，而是检查提示，其类型大多为。相关的：约的患者存在，最常见的有抗、抗、抗、抗和抗抗体。对没有特异性，因此其诊断价值不如重要。一般不与并存，但抗是唯一常与同时出现的自身抗体。有研究表明患

8、者中，与不合并抗抗体的患者相比，同时存在抗的常更为严重。单一抗阳性对的诊断意义尚不确切。其他与关联密切的还包括抗和抗抗体。抗阳性患者常有广泛的肌肉外表现，包括和皮肤的受累。抗抗体在患者中并不常见，但可以与同时出现。抗阳性者常伴有和血清水平升高。我们的队列显示以上的抗阳性者合并。单独的抗阳性患者与抗和共存的患者的临床和病理特征不同，皮疹更常见于抗和共存的患者，而严重的和肌肉病理表现为免疫介导坏死性肌病的更多见于单独的抗阳性患者。三、与的疾病活动度及预后滴度的变化与疾病活动度存在相关性。有研究显示抗患者如经治疗后好转，其血清抗的滴度会明显下降，甚至转为阴性。抗抗体的水平也与的活动度和的疾病总体活动度密切相关，治疗前后抗体水平的变化同时与肺影像学和肺功能的变化相关，抗阳性的患者经治疗后抗体水平下降，肺总体评分改善，肺功能和也较治疗前有改善。但与抗不同的是抗抗体很难转阴消失。抗抗体也存在类似的现象，我们的研究结果显示抗抗体的滴度与患者疾病的总体活动度呈正相关，当疾病缓解后滴度显著下降，但不会消失。的这些现象提示不同的其发挥的免疫病理作用可能不同。与的预后相关，不同类型的预后不同。在中