婴幼儿法洛四联症根治术体外循环管理

1、婴幼儿法洛四联症根治术体外循环管理【摘要】目的讨论婴幼儿法洛四联症TF的体外循环PB管理。方法搜集TF婴幼儿78例，分析其根治手术的PB情况，包括血液稀释、灌注方式与管理等。结果PB时间为96.636.5in65154in，阻断主动脉时间59.726.4in2586in，其中20例深低温、低流量灌注时间2070in，停循环8例，时间1240in；有70例采用传统超滤的方法，滤出液体250.1128.3L。转流中红细胞压积HT为2328，停机时HT为2833。80自动复跳，停机顺利，术毕全部平安返回IU。术后有7例发生低心排出量综合征LS，发生率8.97%；死亡6例，死亡率7.69。结论婴幼儿T

2、F手术的PB管理应采用适中的血液稀释和胶体预充、选择与外科手术相配合的灌注方式、缩短PB时间、常规使用抑肽酶、应用超滤、注意术中心脑肺保护，减少LS发生。【关键词】体外循环超滤法洛四联症胸外科手术随着外科手术操作程度的进步及体外循环PB、术后监护技术的改良，婴幼儿法洛四联症TF手术的早期死亡率显著下降。笔者总结78例婴幼儿TF手术PB管理经历。1资料与方法1.1一般资料2022年1月2022年6月笔者科室共收治婴幼儿TF78例，男性46例，女性32例,年龄1412月230个月，体质量8.14.5kg3.512kg;术前血红蛋白122.535.1g/L105150g/L，红细胞压积HT38832

3、40。全部病例均有不同程度的发绀，局部患儿有杵状指。经超声心动图和心导管造影确诊，右心室双出口5例；TF伴动脉导管未闭12例，其中2例有肺动脉闭锁；TF伴房间隔缺损10例。1.2方法78例均采用气管插管、复合麻醉。采用Stkert人工心肺德国史托克公司，edtrni膜肺美国美敦力公司和Dide902膜肺意大利Dide公司。预充液用全血200L、乳酸林格液200300L、人体白蛋白、碳酸氢钠、甲基强的松龙、抑肽酶，如转流中活化凝血时间AT能到达要求那么不用血浆预充，停机后再输血浆、增强止血功能。PB直视矫治中临床相关指标变化，观察HT、鼻咽温、肛温、平均动脉压AP、灌注流量、尿量；观察心肌色泽、

4、心脏搏动在转流前、并体循环、全体循环、辅助循环、停顿转流的变化。PB管理：PB过程采用pH稳态血气管理方法，定时测血气分析、电解质，调节氧流量使各项指标维持在正常范围。PB转流平稳后行血液降温。在鼻咽温度至2832、肛温32时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注04晶体停搏液，停搏液为托马斯液配方：0.9%Nal1000L+25%gS45L+10%Kl15L+5%NaH333L，首次灌注量1520Lkg-1in-1，使心脏停跳。50患儿单次灌注，如有心电活动、间隔3050in再次灌注，量为首次剂量的1/2。开场转流时须高流量2.83.4Lin-1-2灌注，当温度下降到2829左右，停顿降温，并减少灌

5、注流量。本组大局部采用中低温PB：鼻咽温度2528、肛温2530，中高流量80150Lkg-1in-1灌注。其中20例患者侧枝循环丰富或静脉回流不太理想，改用深低温低流量DHLF下PB：鼻咽温度1820、肛温1822，低流量4060Lkg-1in-1；深低温停循环DHA8例，时间1240in。待心内操作根本完成时，开场缓慢均匀复温。复温前开场超滤，超滤过程中适当补充库血、血浆、白蛋白。快要停顿转流时，复查血气、水电解质，纠正水、电解质及酸碱失衡；并行循环时平稳过度，防止左心室膨胀、损伤肌小节致低心排出量综合征LS；用多巴胺、多巴酚丁胺支持撤机；如血压低或有LS的表现时加用肾上腺素。保持血流动力

6、学稳定。1.3统计学处理计量资料均用xs表示，SPSS11.0统计软件包分析处理。用Lgisti回归分析，以P0.05为差异有统计学意义。2结果78例转流时间为96.636.5in65154in，阻断主动脉时间59.726.4in2586in，20例深低温、低流量灌注时间2070in，低流量灌注期HT255，S2维持于65。70例采用传统超滤的方法，滤出液体250.1128.3L。转流中HT为2328，停机时HT为2833。80%自动复跳，顺利脱离PB，术毕全部平安返回IU。术后7例LS，发生率8.97%；本组死亡6例：3例死于LS其中因左心室发育不全或肺动脉发育差致LS死亡2例，1例死于外科

7、畸形矫正不满意，1例死于肺部感染，1例死于灌注肺，死亡率7.69。用Lgisti回归分析体质量、月龄、HT、心胸比例、PB时间等因素与术后LS的关系，只有PB时间与术后的LS发生差异有统计学意义P0.05。3讨论随着人工心肺机以及膜肺材料和制作技术的开展、深低温停循环或深低温低流量PB技术的进步、婴幼儿麻醉管理的改良、术后监护的进展以及小儿心脏手术技术的不断完善，儿童TF，尤其缺氧发作频繁、影响患儿生长发育者，均有手术指征1。但低龄、低体质量儿及TF合并其他畸形的复杂先心病手术LS发生率仍高，并且为主要死亡原因之一。患儿并非均可进展根治术，因为TF根治术的死亡病例，并非都是手术技术问题，很多与

8、心脏发育状态及肺动脉发育情况有关2，并直接影响手术难易程度及PB时间。与手术组及时沟通、根据手术的需要采取适宜的转流方法与灌注流量，缩短PB时间。根据手术的难易程度、回心血流量的多少来决定需要降温的程度，大局部手术采用浅中低温的转流，缩短转流时间、减少体外并发症；对于心内畸形复杂、操作时间长的患儿，采用DHLF或DHLF+DHA，深低温时采用pH稳态血气管理方法利于脑保护。有研究说明，快速降温期是脑损伤的重要阶段；低温时，溶解的氧较多，假如迅速复温会使氧气溢出产生气泡形成微栓，因此降温及复温需均匀、缓慢3。加用变温水毯使降温及复温均匀，便于保温。为了防止转流后水肿，保持静脉回流通畅很重要，回流不通畅时应及时通知术者调整静脉插管的位置。血管内增加过多的晶体会使液体从毛细血管渗出到组织中；婴幼儿胶体浸透压P低于成人，易水肿。预充20的白蛋白进步P，防止组织间隙液体堆积，此外，白蛋白还可以防止血小板聚集到灌注的管道上，减少血小板的丧失。本组预充液中参加