休克的监护与治疗

1、休克与监护休克是什么是低血压？是血容量不足？是缺氧？是组织灌注不足？是脏器功能障碍？定 义是有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的 急性循环衰竭综合征是循环系统不能维持组织足够的氧和其他营养物质供给，导致细胞和器官功能障碍的临床综合征如何描绘休克的全貌综合征 呼吸、循环、消化、中枢神经、泌尿、凝血、免疫、内分泌等共 性急性循环衰竭都有组织缺氧代谢均存在不同程度的器官和细胞代谢受损和功能障碍均有从全身到细胞不同水平的病理改变个 性原因不同循环血流动力学改变不同细胞功能代谢改变程度不同患者的基础情况不同对治疗的反应不同预后不同特异监护缺氧基于组织灌注不足的主要矛盾是氧和能量物质的

2、供给和利用的矛盾，所以氧代谢相关指标被充分研究供给方面全身：中心静脉压、肺动脉嵌压、心输出量、全身氧输送局部组织：经皮、皮下或肌肉内氧分压、胃肠粘膜内氧分压等利用方面全身、局部氧消耗中心静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度等由缺氧代谢衍生的指标：乳酸乳酸/丙酮酸动脉血pH、碱剩余胃粘膜内pH(pHi)特异监护循环衰竭循环系统中主要影响血流动力学的因素： 阻力血管 毛细血管 容量血管 血容量 心脏 监护的内容指 标全身性 / 局部性循环性 / 代谢性宏观 / 微观 床旁 / 实验室高技术需求 / 低技术需求全身性指标生命体征：T、P、R、BP周围灌注指征：口唇结膜色泽、皮肤指端的温度色泽、毛细血管

3、再充盈时间等氧相关指标：饱和度、氧分压、全身氧输送、氧消耗等全身代谢：乳酸、碱剩余、pH、血糖等局部性指标局部灌注和代谢：胃粘膜内pH、组织氧分压组织特异性酶：心肌酶、转氨酶等单一脏器功能指标：肌酐、胆红素等试图用这些指标描绘休克的完整模样，使我们从不同的层面、不同角度理解休克的共性和个性但没有一个金指标可以概括这个全貌这就为监护什么提出了选择危重病评分表上的项目T - core MAP HR RR - ventilated or non-ventilated Oxygenation FIO2 0.5 record A-aDO2 FIO2 0.5 record PaO2 Arterial pH

4、 Na+ K+ Cr Hct WBC Glasgow coma score 休克监护的目的及时、动态、全面地了解休克的面貌为治疗提供充分的信息和参考如果一个指标没有可干预调节的方法，其价值降低监护影响结果263例严重感染或感染性休克患者在入急诊室后：常规监测：心率、血压、尿量、脉搏氧饱和度、呼吸频率、CVP特殊监测：上腔静脉血氧饱和度（ ScvO2 ）依据不同的监护参数制订了不同的治疗措施对照组（n=133）目标： CVP 8-12 mmHg MAP65 mmHg 尿量0.5 ml/kg研究组（n=130）增加了 ScvO270% 住院死亡率: 研究组30.5% 对照组46.5%在最初6小时内

5、研究组输血量多、输液量多40%、应用正性肌力药多 休克的常规监测循环：无创血压、心率、周围灌注表现呼吸：频率、饱和度代谢：体温、血气、血糖脏器功能：神志、尿量、胃液、大便休克的特殊监测心血管系统：有创血压心输出量（方法、意义）反映前、后负荷、心肌收缩力指标CO (SV x HR)DO2 (CaO2) x COSvO2Ca-vO2 VO2 CO x (Ca-vO2)呼吸系统：呼吸力学参数气体交换指标影像学 代谢：乳酸、pHi、组织氧分压水电解质平衡与代谢 能源物质代谢监测脏器特异性：生化指标功能指标：如Glascow物理检查有层次监测上述所有指标我们希望均达到正常-是不是都要看不同休克类型、不同的病程阶段有不同的监护侧重点有侧重监护心源性休克:泵功能衰竭 低血容量性休克:循环容量丢失 梗阻性休克:血流主要通道受阻 分布性休克:血管收缩舒张调节功能异常 各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷 ？ 后负荷 ？ 心肌收缩性 ？ 顺应性 ？ 有目的监护选择不同的指标监测并针对性治疗的临床结果不同Porter认为：乳酸、碱剩余、pHi三个指标在创伤后24