急性肾小球肾炎内科张弛

1、急性肾小球肾炎内科张弛1第1页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三肾小球的正常结构2第2页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三3第3页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三肾小球 4第4页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三肾活检5第5页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三肾活检6第6页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三肾活检取材7第7页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三 成人肾小囊和肾小球（ABS法）。BC，灌注不完整的肾小囊；所指入为肾小囊壁层上皮细

2、胞核的压痕；G，肾小球；Af，入球小动脉；Ef，出球小动脉；EC，肾小管。8第8页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三 成人球状肾小球（ABS法 ）5002.7。入球小动脉（Af）口径比出球小动脉（Ef）者约粗2倍；入球出球小动脉之间可见系膜区微血管（MA），由网眼细小（所指）的毛细血管网组成；G为肾小球。9第9页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三 肾小球10第10页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三11第11页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三正常肾小球（PAS染色）正常肾小球，肾小球血管袢薄而清晰。内皮细

3、胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常 12第12页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三 肾小球毛细血管袢示意图13第13页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三肾小球滤过膜 毛细血管有孔内膜 附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜 肾小球基底膜 即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小的主要部分 脏层上皮细胞 足细胞 其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊 14第14页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三在正常情况下，血液中绝大部分蛋白质不能滤过而保

4、留于血液中仅小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质及某些小分子蛋白能滤过。15第15页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三 正常肾小球滤过膜 16第16页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三 肾小体电镜像 14500 17第17页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三肾小体电镜像 14500PB足细胞体18第18页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三肾小球肾炎 肾小球肾炎（glomerulonephritis）是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是一种比较常见的疾病。 肾小球肾炎可为原发性和继发性。原发性肾小球肾炎指原发于

5、肾的独立性疾病。病变主要累及肾。继发性肾小球肾炎的肾病变是其他疾病引起的，或肾病变是全身性疾病的一部分，如红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。 19第19页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三急性肾小球肾炎 链球菌感染后急性肾炎acute glomerulonephritis 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是急性起病，以血尿、蛋白尿、少尿、高血压、水肿，甚至一过性氮质血症为临床特征的一组疾病或临床综合征。有人称之为“急性肾炎综合征”20第20页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三概述急性肾炎是常见的免疫反应性肾小球疾病，其主要临床表现为急性发病，浮肿、血

6、尿、蛋白尿和高血压。发病情况： *起病较急 *占住院病人25% *多发年龄：312岁，尤以学龄儿童更多发 *男女发病率为1.52.5:1 21第21页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三病因细菌： 最常见的是A组溶血性链球菌的某些型引起的上呼吸道感染，细菌型别随感染部位而不同，如咽部感染多为12型，皮肤感染多为49型，此外，其他细菌也可致病。病毒： 流感病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒B4和埃可病毒9。其它： 真菌，钩端螺旋体，立克次体和疟原虫。22第22页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三 致病性菌株（抗原） 刺激机体产生抗体 抗原抗体复合物（可溶性）

7、沉积于肾小球基底膜 激活补体 免疫炎症反应发病机制 -溶血性链球菌感染23第23页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三循环免疫复合物沉积24第24页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三 免疫炎症反应 弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿肾小球滤过率 氮质血症钠、水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血发病机制25第25页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区26第26页，共94页，202

8、2年，5月20日，23点27分，星期三病理肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重者可出现毛细血管袢管腔狭窄或闭塞，肾小管病变多不明显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。27第27页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁和(或)系膜区沉积。电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积。病理28第28页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三 毛细血管内增生性

9、肾小球肾炎41325629第29页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三30第30页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三31第31页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三32第32页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三毛细血管内增生性肾小球肾炎：肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（）（电镜8000）33第33页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三34第34页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三35第35页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三多见于

10、儿童，男多于女，通常为链球菌感染后13周（平均10天）起病，呼吸道感染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重不一，典型者呈急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压肾功能受损)表现，重症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内自愈。临床表现36第36页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三(一)前驱感染呼吸道 6-12天(平均10天) 发热，颈淋巴结大，咽部渗出皮肤感染 14-28天(平均20天)(二)典型表现全身不适、乏力发热、头痛、头晕食欲不振、恶心、呕吐、腹痛咳嗽、气急临床表现37第37页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三临床表现一、血尿必须具

11、备 二、水肿 三、高血压 四、肾功能异常 38第38页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三1、尿异常：几乎全部有血尿，30%为肉眼血尿，常为首发症状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（20%）为大量蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。临床表现39第39页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三2、水肿80%有水肿，常为初发表现，部位眼睑及双下肢，重者可波及全身。临床表现40第40页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三3、高血压80%出现一过性轻中度高血压，少数可出现重度高血压，甚至高血压脑病。临床表现41第

12、41页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三4、肾功能异常：表现尿量减少（常在每天400-700ml/d），少数为少尿400ml/d）。可表现轻度氮质血症，1-2周后随着尿量增加而恢复，少数表现急性肾功能衰竭。临床表现42第42页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三实验室检查尿液检查血尿、蛋白尿、管形尿肾功能检查 Ccr降低、血BUN、血肌酐升高血清C3补体 初期下降，8周内逐渐恢复正常血清抗链球菌溶血素O抗体ASO测定 感染后2-3周出现 ，3-5周滴度高峰 43第43页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三初期血清C3及总补体下降，8

13、周内恢复。部分患者早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性。44第44页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三 链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征的表现 尿检查有红细胞、蛋白和管型。 伴有血清C3下降，病情于8周内逐渐恢复正常，伴或不伴ASO升高 肾活检检查。诊断45第45页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三肾活检指针：1.少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者2.病程超过两个月而无好转趋势者3.急性肾炎综合征伴肾病综合征者46第46页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三鉴别诊断以

14、急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1.其他病原体感染后急性肾炎2.系膜毛细血管性肾小球肾炎3.系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎系统性疾病肾脏受累47第47页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三急性肾小球肾炎的治疗以休息及对症治疗为主急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。48第48页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三治疗一、一般治疗 一般饮食原则：低盐饮食 氮质血症时限制蛋白质二、治疗感染灶三、对症治疗四、透析治疗五、中医药治疗 49第49页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三一、一般

15、治疗：卧床休息，待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动。急性期低盐（3g/d），氮质血症者限制蛋白质摄入，明显少尿者限制液体入量。二、治疗感染：以往主张注射青霉素10-14天（过敏者用大环内酯类），目前有争议。应根据病情合理应用，注意清除感染灶。治疗50第50页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三三、对症治疗：包括利尿消肿、降压、预防心脑合并症的发生。治疗51第51页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三对症治疗1、利尿消肿 一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。、噻嗪类利尿剂（氢氯噻

16、嗪25mg tid,副作用低钾、低钠） 、袢利尿剂（呋噻咪（速尿）20-120mg/d或布美他尼（丁尿胺）1-5mg/d，分次口服或静脉，副作用低钾、低钠、低氯） 52第52页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三、潴钾利尿剂（螺内酯20mg或氨苯蝶啶50mg tid,副作用高钾，常与袢利尿剂合用，肾功能衰竭慎用）、渗透性利尿剂（低分子右旋糖酐或706代血浆250-500ml,隔日静脉滴入，然后可用袢利尿剂增加效果，尿量400ml/d慎用） 、提高胶体渗透压 应用白蛋白或血浆，然后可呋噻咪120mg加葡萄糖缓慢静脉滴入可增加利尿效果。严重低蛋白血症、高度浮肿并少尿者（尿量II型I型 2.强化治疗是否及时：细胞性新月体有效，纤维性新月体无效3.老年患者相对较差 90第90页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三急性肾小球肾炎病史采集简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟诊断：急性肾小球肾炎91第91页，共94页，2022年，5月20日，23点27分，星期三一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询