医院病历讨论制度

1、医院病历讨论制度目的执行医疗行为规范化管理，保证医疗工作正常进行，提升医疗质 量、医疗技术水平。标准2.1疑难病例讨论制度。定义;疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核 心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入 院7日未确定诊断者、涉及多脏器病理生理严重异常者、涉及重大手 术治疗者等。工作时限:疑难病例分紧急状况与非紧急状况，对紧急的 疑难重症病例讨论，医务部规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧 急的，在48小时内组织讨论。工作程序：遇门诊疑难病例，按门诊疑难病例会诊中心管理制度 执行。遇住院疑难病例，由科室主任或三级医师以上主持，科 内各级医师包括进修、实习医师，护

2、士长参加；病理、检验、影像 等功能检查结果存在严重异常、高度怀疑等状况时，相应医技部门副 高职称以上人员参加，必要时医务部人员参加。进行认真讨论，及早 明确诊断，提出治疗方案。全科疑难病例讨论由各病区将疑难病例提交全科病历 讨论，由主要诊治科室的主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病 情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析看法。相关医师参加，主 刀医生必须参加，病历中及记录本中应具体记录。讨论前主诊医师应 准备好相关材料，做出书面摘要，发给参加讨论人员。病历由住院医 师报告，会议结束时由主持人做总结。院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务部提出申 请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务

3、部，由医务部根 据具体状况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时请中心分管领导 参加。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应组织全院或相 关科室联合会诊，或请院外专家会诊。节假日或急诊疑难患者应由二线值班医师主持进行疑 难病例讨论，做好具体记录，并向行政主任汇报，以明确诊治方案， 避免延误病情。疑难病例讨论应有记录。记录包括；内容、地点、参加 人员、主持人、是否存在问题、合计诊断和治疗方案、今后应当做那 些工作、有哪些经验教训、其他注意事项等等，将讨论记录的全部或 部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病 历。要求:各病区主任要过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务

4、部对疑难重症患者的治疗状况进行追踪。2.2危重病例讨论制度。定义:危重病例是指各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态的威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发 症威胁病人生命安全的。危重病例讨论制度是针对患者状况，讨论进 一步救治的方案的医疗安全管理制度。工作程序：各治疗组或病区在病房主任或副主任医师带领下， 应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化， 及时记录病程。在每日下午交接班前，主管医师向行政主任及上级主管 医师汇报病情并讨论治疗方案，及时发现诊治过程中的问题、调整治 疗方案。交班后主管医师及值班医师应马上落实科内讨论看法， 并于病历上记载。关于特别危重患

5、者除以上讨论外，应及时组织全病区讨 论及相应科室的全院讨论。病理、检验、影像放射等功能检查结果存 在严重异常、高度怀疑等状况时，相应功能检查科室副主任以上医师 参加，协助救治。2.3死亡病例讨论制度。时限:凡死亡病例必须在1周内组织死亡讨论。工作程序：死亡病例讨论应在患者死亡后1周内在科内进行，由病 区主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全 体医护人员必须参加，并请相关科室人员参加；病理、检验、影像放 射等功能检查结果存在严重异常、高度怀疑等状况时，相应功能检查 科室副主任以上医师参加；如本院出生新生儿死亡讨论时，应请产科 安排人员参加。由主诊医师汇报治疗和抢救过程，提出死

6、亡原因，全体 医务人员进行充分讨论。讨论应涉及：患者发病整个过程及治疗经过， 讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。病历讨论记录应记录在记录本。同时，讨论记录由主诊 医师书写，另立专页并标明“死亡病例讨论记录附在病历中。内容 包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职称、讨论意 见等。讨论结果在病历中具体记录。死亡讨论记录必须有主治医师或以 上医师审核签名。如在讨论中发现严重的诊疗失误，须马上如实向医务部 或中心主管主任汇报。2.4多科病历讨论。各科部至少每季度组织1次疑难病例讨论，全院至少每半 年组织1次疑难病例讨论。科部讨论由科部主任主持，全院讨论由医务部主持。科内

7、 各级医生、各专科主任、护士长必须参加。由主管医师介绍病情，主治医师对诊疗状况进行补充，各 级医师围绕在诊断、治疗方案进行深入讨论，提出自己的观点及相关 依据，也可提出问题。科室指定专人记录在疑难病例讨论记录本，并由主管 医师整理疑难病例讨论记录及时归入病历，由主管医师、专科主任签 名。记录内容包括：讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务/职称。就诊者姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、讨论目 的。参加人员发言纪要。主持人总结看法。2.5住院超过30天患者病历讨论。对各种原因造成住院时间超过30天包括转科患者的 患者必须进行病历讨论；由专科主任负责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长 时间住院的原因及拟采用的进一步诊疗措施；讨论必须在患者住院超过30天后的1周内进行；讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，并在记录第一行 注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录字样；专科讨论后的分析结果必须在1周内上报医务部，报告内 容包括：患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及 当前诊断、诊治经