【精编汇总版】围术期肝功能动态监测进展合集

1、【精编汇总版】围术期肝功能动态监测进展合集】9/9【精编汇总版】围术期肝功能动态监测进展合集阐术期肝功能动态监测进展ICG监测及临床应用中山大学第一険院麻醉科陈秉学摘要：国术期某些情况下，比如：肝胆道更杂手术，肝肿瘤切除， 术，肝移植术等，术屮及术后及时懂得肝脏功能状态，肝血供流量或 肝脏损害伤程度等是卜分正要的；甚至在非手术情况，比如：危重 休克，严朮感奥，脓毒症等病人及时评价肝功能，估计预后亦非常仃 必要.可是，即时性，动态肝脏功能监测，过去是多年来尚未措置的难题之一. 肝功能监测仍未能像心电图（EKG ） . HR,持续动脉（ABP）,脉博氧饱和 度（SpO2）及持续心排血量（CCO）测

2、定，以及肺功能动态监测等可前进履态监 测，提供即时佶息.这将阻碍陷师（包括麻醉科，肝胆科，移植科及传染科等） 对这旳高危病人的这些高危病人的肝功能状态的判断，更影响肝功能护等成就. 其实肝功能功监测也应与其他动态监一样重要.ICG（叫味绿，Indocyanine Green ）淸除试验措置了临床肝功能动态 监测（KJ难题，庞大方便，床边监测，开创肝功能动态监测的新开展. 仃关道理材料，方式，临床应用等将不才述讨论.一.尝试室肝功能检测与后限性（一）关于Chi id评分1964年，Child和Turcotte初度发表格模板了凭证病人的风险因素将需举行分流手 术，减轻门脉高压的病人举行分级，并口成

3、为其时评价肝硬化病人预后的主流方 法，他们依据经验选择了 ：血済臼蛋白，血消胆红素程度，腹水，肝性脑病和 营养状况等5个参数将病人分为Child A, B和C三个品级。可是，比如腹水 的程度是营养状况缺乏一个客观的量化尺度，凭每个大夫的客观判断造成了病人 与病人个体之间和病院与病院之间的差异.1972年Child对本来的Child-Turcottc-Pugh （CTP）评分系统举行了纠正，他 用凝血的原时间（凝血醜原时间，PT ）代替了爻客观因素影响垠大的病人营养 状况的参数，并FL将各个参数的步骤举行评分，凭证分数将病人分红Child A （56分）、Child B （79分）和Child

4、C （210分）三个品级，使盘算更方便. Child-Turcotte-Pugh得分（CTP）见表格模板L CTP被普及用于评价和猜想慢性肝病（慢 性的肝疾病，CLD）的严重程&和自然进程。多量的病例研究认为，在没冇肝脏 移植到场的情况下Child A级CLD病人的10年存活率是80%90%； Child B级 的5年存活率为60%80%； Child C级的2年存活率W50%。可是，在CTP评 分系统中仍然包含了和腹水程度判断的客观因素，同时，许多学者研究发现肝病 病人的肾脏功能状态也可以显著地影响CTP系统猜想病情的准确性.因此，认为一个完整的肝脏疾病预后猜想系统该当包括仔脏功能变卦的参数

5、。 多年来许多研究者不竭地在探讨试图用数学公式，庞大、客观、准确地反映CLD 的病情和预后。发 1. Child- Turcotte-Pugh 评分系统评分参数1级2级3级Child （分期）无1234腹水无轻度或用利中度，非论是否尿剂使用利尿剂总胆红素（mg/dl） 3血口蛋白 （mg/dl）3.52. 8 - 3. 52,8耽误 PT (secs) 6 .淤朋凰JI硬化总胆红索（mg/dl） 1 0（摘自：解放军309病院器官移植中心蔡明 石炳毅）t,J（二）.尝试室肝功能检测一篇杈威性杂志肝肌外科杂志“术前评价价肝脏储藏功能的方式与意义” 提到肝脏术后诞生常见原因是肝功能衰竭，占术后诞生

6、率的58% Child-Pugh方 法难于世十准确评价肝脏储藏功能.肝脏是人体重要器什，肝脏功能是多偏向, 且庞大包拈：营养物质代谢比如；蛋白质，糖元；剖析凝血因子，抗体；生物 降解转化（内源性叮外源性）物质,药物；排泄肝素，胆汁生成（胆酸盐，胆红 素）与排泄包括降解产物与代谢后药物等功能.举行尝试空检査，比如：各种醜学检査（转城醜，碱性磷酸醜），血清白蛋匕 凝血因子，血消胆红素及排泄试验等：那一项都难于余面，准确地反映肝功能的 实际与即时情况而R成果常常是滞后，更不能做到动态监测效果.比如，肝脏移植于术中，术后用要及时懂得肝脏功能恢复情况，是否冇损伤等. 可是，肝脏功能的恢复很里要的因索是取

7、决于肝细胞数量，质量；植入的新肝功 能与其血流再灌注情况密切相关；肝血流灌注是否富足对肝功能的恢复冇重要 影响.显然，R期肝血流状况用尝试审方式检査是是难做到的.（三）.胃粘股pHi）检测.Phi被作为间接反映肝血流好坏的指标.以往一百 用材粘膜pH值（Tonometry）作为初期发现植入肝脏低灌注或缺血状态提供及 时措置方案信息，认为，如果Phi持续低落，或超越12 h表格模板示内脏缺血严重，预后不 佳.但烂，pili是间接的，并非是特异件的肝功能检测指标，受检测技术前提等方面影响，缺乏量化尺度，察看时间较长向得到临床即时件与立接关系，甚至 准确性.冇关Phi检测的局限，如下表格模板2.表格

8、模板2. Phi胃肠粘膜内代谢评价心脏手术后病人目Phi和内脏缺血相失关性 消化道出缺血与传染相关性竹溃疡的猜想慢性肠系膜缺血的猜想败血疥病人胃缺血的进展肠系膜内Phi和肠系膜堵塞的相关性，治疗效果的评价低血容量休克强效血管活性药物治疗败血症综合征帀病风险因素猜想摘门：杭燕南，孙大金.当代外料科学2004年（3）上述衣明的肝功能评价是从临床，尝试实空等多方面，综合性因素，间接性评 估，却都没冇针对肝脏赋性性，关钺性因素，更无动态性与即时性而是滞后冇性 的信息以致难予及时诊断与及时于预步骤，仍不能满足临床的需求，甚至耽误 治疗.动态肝功能监测在当今具冇重要意义了.二.肝功能测定4 ICG测定法历

9、史开展肝脏的断根试验，比如渙磺酸钠（BSP）,吃味绿（ICG）,血清 胆汁酸，血清利多卡因代谢产物试验等，临床口用于评价肝功能检测.口引跺绿（靛行绿，Indocyanine Green , ICG）应用于肝功能测定， 多年来不竭举行研究.4在60年代Caesar J et al屮.起头应用叫I 口朵绿（靛仃绿， indocyanine绿色，1CG）测定肝胆功能，其时这种方式是气色谱法，需 要多次抽血，需送到尝试室检资，破耗时间，不能即时陈说，临床,卜 分方便.1993年Ishigami Y, et al，应用ICG指脉搏（脉搏染料indocyanine绿色）监测肝病者肝功能成功；1995年当前

10、逐渐开展为采 用手指脉博1CG测定（如脉搏氧，SpO2测定仪一样）以及2000年 当前进一步完善为放置于鼻粘腴表格模板面举行ICG测定（即染料密度分 析仪，DDG）,成为一种庞大，方便，持续动态，做到床边测定.通 过DDG剖析仪不光可以准确地测定ICG血浆打消率（K）,从而可 测定冇效肝血流量（EHBF）,克制了持久以来肝功能及肝血流量不能 准确测定的状态.三.靛青绿（ICG）光吸收道理（-）.ICG化学布局式（二）.ICG体内运转生理过程.ICG）是一种无毒性染料、水溶性阴离 子复合物.独一被肝细胞迅摄取，毫无改动的代谢方式特点并经胆汁排泄的物 质.经静注后，ICG迅速与血浆蛋白聚集，随血流

11、（肝动脉血流占肝血流量 2530%及门静脉血流占肝血流量约70%）进入肝脏并被肝细胞速迅速摄取，通过 ATP-依赖传输系统:不代谢，不经肝脏内再循环，经胆汁排至肠道而排挤体外. 正常状态下，5 min左力97% ICG经肝脏打消.由T 1CG的吸收与淸除是依据一级动力模式，通过肝血流摄取及胆汁排泄途 径;肝细胞的数量，功能与肝赃血流最（来门门静脉或肝动脉血）都可直接影响 ICG吸收叮排泄.因此，理论上ICG断根试验该当是评价肝功能的宜接的，最好 的措标.临床上已有许多关于ICG （DDG仪）检测肝移植后肝功能，心脏宜视 手术后（CPB）肝功能及心排血量等报道，是当今功态肝功能测定具冇改造性监测

12、 仪.（三）.ICG的物理特性.ICG差异浓度及差异溶剂屮的克份子溶解系数（Molar Extinction Coefficient）是不相网的.下图是ICG在血浆中光吸收谱.研究表格模板明660 nm - 940 nm是氧合血红蛋白（HbO2）的光吸收谱，805 nm是 ICG最大光吸收谱（805 nm与 血浆蛋白结作的ICG在光吸收最大时的波长）； 940 nm ICG几乎没冇光吸收，只冇H b光吸収时的波长.下图是ICG光吸收谱,四.ICG肝功能检测道理（一）.凭证上述ICG的研究，盘算ICG光吸收值：805nm / 940nm的比值=ICG / Hb 的浓度比.输入Hb值可以 盘算出I

13、CG浓度的绝对值。依据ICG在血液中浓度变卦过程可计律算出相关的数值参数：1.血浆断根率:K ICG Hh线下降斜率一正常位=0.2042.R15tfl: ICG-15 min 停滞率3.有效肝脏血流量（EHBF）,正常600 ml （ 1200 ml-1500ml）4.CO/BV：心输出量/血容量5.SpO2 ：血氧饱和度下图是ICG断根曲线（K值）表格模板达.:图2 : ICG推捡测肝功能,K值变卦.左图：K值正常，曲线斜率分明卜.降； 力图：K值非常，曲线斜率小五.ICG检测方式(一).JCG试验剂量与方式ICG剂量为0.5mg/kg,凡是用盘：20 mg (ICG25mg/lamp),

14、用生理盐 水浓缩至10 ml,打针静脉选择屮心静脉，打针速度5 s内注完，注存药完后再 吸多量生埋盐水将管道及打针器内的染料都注入体内.伫).当起头打针ICQ同时启动测定仪(DDG Density Dye Graph ), 测定时间为5 mhi及15 min, DDG仪即将局部数据及图表格模板自动表此刻电脑上.六.ICG断根试验临床意义ICG 15 min滞留率ICGR-15ICG 15 min打消率ICG R-max正常ffi 0.4 mg/kg.min肝细损害分明无损害可耐受各种手术 0.4 mg /kg.min25-40%W 0.4 mg/kg.min仅可耐受肝段切或部份切除禁忌肝切除术

15、40% 0.4 mg/kg.min摘自：周伟平，陈汉，吴孟超：肝胆外科杂志.2003; 11（4）:2456 （2）七.ICG肝断根试验（监测）临床适应局限：（一）.肝移植肝供体及移植后供肝功能评价：1.活体肝移植一判断供肝可切除体积,.Niemann CU 6等肝脏活体移植手术中，用ICG反映活体肝捐赠人的右肝对外科手术举行屮的血 液动力学和肝功能的影响，以正确指导手术，具有重要意义.2,.检测梢入新肝及术后肝功能状态.肝移植后肝功能哀竭是威胁生命严重 并发症，但抉择植入肝功能隙碍普通方式难于判断.ICG测定可提供临床有效, 及时措置方案的方式.Plevris JN7 lj Niemann

16、CU8提出ICG测定肝移植后 肝血流量是肝功能H期恢豆指标，术后 200ml信成果是良好的，Mandell MS 9等术后ICG测定，发现门静脉血流叨显低落与超声波查抄粕似，经门静 脉再造后恢复正常.（二）.评价肝切除术肝储藏功能与并发症10.（三）.危瓯休克病人11 .内脏血流， 肝血流量 肝功能.（卩U）.体外循环心脏手术中术后心排血量，肝血流量，内脏血流球等 12（五）.消化内科：肝病治疗、经导管肝动脉化疗栓塞术治疗前后等（六）.盘算全身循环血容量.八影响1CG测定的因素：概略因素：1.打针未选之用中心静脉压或注药速度大慢2.循环不平稳，严重低血压，3.外周血管阻力过低（高排低阻）4.多

17、量血管膨胀而至血管膨胀，5.测定部挪动渡过大参考文献：1.蔡明 石炳毅：肝脏移植患者的术前病情评价.中华灰学信息导报.2003; 18:21.解放军309病院器官移植中心2.周伟平，陈汉，吴孟超：术前评价价肝脏储藏功能的方式与意义.肝胆外 科杂志；2003年8月第11卷4期:245-246页3.:杭燕南，孙大金.円肠道内粘膜Phi测定.黄洁夫主编,当代外料科学, 人平易近卫生出书社北京2004年，页4. Caesar J , Saldon L, Chiandussi L et al. Clin Sci .1961, 21:43-75. Ishigami Y, Masuzawa M, Miyos

18、hi E,et al, J hepatol 1993 ： 19:232-406.Niemann CU, Roberts JP, Asher NL, et al, : Intraoperative Hemodynamics and Liver Function in Adult -to - Adult Living Liver Donors. Liver Transplantation Vol,8: Number 12, (December) pp. 1126-1132.7.Plevris JN, Jalan R, Bzeizi KI et al,: Indocyanine green clea

19、rance reflects reperfusion injury following liver transplantation and is early predictor of graft fiinction. J. of Hepatology, 1997, ISSN 0168-82788.Niemann CU, Yost CS, Mandell S, et, al,: Evalual沁n of (he splanchnic circulation with indocyanine green pharmacokinetics in liver transplant patients. Liver Transpl. 2002; May; 8(5): 476-81.9.Mandell MS, Wachs M, Niemann CU, ct al,. Elimination of Indocyanine Green in Perioperative Evaluation of do