妊娠期糖尿病

1、妊娠期糖尿病*妊娠合并糖尿病中 80%以上为妊娠期糖尿病。*随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低；妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，易发生妊娠期糖尿病。*临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法。*处理原则是积极控制孕妇血糖,预防母儿合并症的发生。相关知识介绍一、相关概念：妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病GDM二、妊娠期糖代谢的特点：在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低 10%。系12）妊

2、娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾3）雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非妊娠期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症的病理基础。到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现 GDM。三、妊娠对糖尿病的影响：妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生 GDM期空腹血糖较低，应用胰岛素的孕妇如果

3、未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。随妊娠进展，拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者有可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。四、糖尿病对妊娠的影响妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母、儿的影响极大，母儿的近远期并发症较高。1、对孕妇的影响（1）高血糖可使胚胎发育异

4、常甚至死亡，流产发生率达 15-30%。糖尿病患者宜在血糖控制正常后再考虑妊娠。（2）发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍。妊娠期糖尿病并发妊娠高血压及子痫前期可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关。糖尿病孕妇因糖尿病导致微血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足。糖尿病合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痫前期发病率高达 50%母儿并发症明显增加。（3）感染是糖尿病主要的并发症。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有：外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺

5、炎等。（4）羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多 10 倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。发现糖尿病孕期越晚，孕妇血糖水平越高，羊水过多越常见。血糖得到控制，羊水量也能逐渐转为正常。（5）因巨大儿发生率明显增高、难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血。（6）易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性酸中毒。发生糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有：A、妊娠期糖尿病未得到及时诊断而导致血糖过高；B、糖尿病患者未及时治疗或血糖控制不满意时妊娠，随孕周增加胰岛素用

6、量未及时调整；C、使用肾上腺皮质激素和 肾上腺素能受体兴奋剂影响孕妇糖代谢；、合并感染时胰岛素未及时调整用量等。糖尿病酮症酸中毒对母儿危害大，不仅是孕妇死亡的主要原（7）妊娠期糖尿病孕妇再次妊娠时，复发率高达 33-69%。远期患糖尿病几率增加，17-63%将发展为 II型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病的发生率也高。2、对胎儿的影响（1）巨大胎儿：发生率高达 25-42%。其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。妊娠期糖尿病孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素。（2）胎儿生长受限：发生率为21%。妊娠

7、早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致妊娠早期胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。（3）流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为 10-25%。（4）胎儿畸形：发生率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的 7-10 倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围产儿死亡的重要原因。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。孕前患糖尿病者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛查。3、对新生儿的影响（1）新生儿呼吸窘迫综合征：发生率增高。高血糖刺激胎儿

8、胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡 II型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。（2易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。分类：妊娠合并糖尿病有两种情况：一种为原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病GDM妊娠期糖尿病的诊断： 在妊娠 24-28周及以后进行 75gOGTT（葡萄糖耐量试验）试验 OGTT的方法：OGTT 前 1 日晚餐后禁食至少 8 9 OGTT试验前连续 3 ，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 分钟内口服含 75g葡萄糖的液体 300ml，分别抽取服糖前、服糖后1 2 化钠的试管中采用葡萄糖氧化

9、酶法测定血浆葡萄糖水平。 OGTT 12 小时的血糖值分别为 5.1mmol/L10.0mmol/L、8.5mmol/L 任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。处理原则：母婴安全。1、饮食控制是糖尿病治疗的基础2、药物治疗根据孕妇血糖的情况，应用胰岛素来调节血糖水平。3、加强胎儿监护定期进行产前检查，及时了解胎儿宫内情况、胎儿成熟度检查和胎儿、胎盘功能情况，防止死胎的发生。4、必要时适用时终止妊娠。护理诊断：术前：1、知识缺乏：缺乏有关妊娠合并糖尿病的知识2、焦虑：与担心胎儿及自身安危有关34、有受伤的危险：与糖尿病引起的高血糖和低血糖有关5、潜在并发症：胎盘早剥（与羊水过多宫

10、腔压力增加有关）术后：1、疼痛：与术后切口及子宫收缩有关2、知识缺乏：与缺乏了解相关知识3、有感染的危险：与糖尿病人白细胞多种功能缺陷 有关4、舒适的改变：与留置各种引流管，手术创伤卧位有关5、睡眠形态紊乱：与术后切口疼痛、乳房胀痛有关6、潜在并发症：产后出血、下肢静脉血栓形成的可能护理措施：、妊娠前咨询显性糖尿病妇女准备妊娠前应由糖尿病科医生协助处理，监测血糖水平，使空腹血糖在4.4-5.5mmol/L，餐后2h 血糖在 6.6mmol/L以下，夜间血糖稳定，糖化血红蛋白在正常范围时妊娠。妊娠后在病人家属、妇幼保健机构、产科及糖尿病科医生和营养师的配合下定期监测处理，使其平安度过围生期。按

11、White 分级，A 级主要用饮食控制，防止巨大儿发生；B 级需胰岛素治疗，其胎儿及新生儿危险性同CD级；D级以上母婴并发症增加更需严密观察。2、妊娠期护理（1）心理护理护士应关心、体贴、耐心做好解释工作，加强宣传糖尿病的知识（2）饮食控制糖尿病患者于妊娠期饮食控制十分重要。由于孕妇对营养的特殊需要，要保证充足热量和蛋白质摄入，避免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。保证正常体重增加。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加3%-8%。其中每日控制总热量为125.6-146.5kj/kg 50%-55% 25% 20%铁剂和钙剂，适当限制食盐的摄入。最好能做到少量多餐。如饮食

12、控制得当，孕妇体重正常增长，血糖在正常范围且无饥饿感，则无需药物治疗。（3）运动疗法适当的运动可降低血糖提高对胰岛素的敏感性，并保持体重增加不至于过高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。（4）药物治疗控制饮食血糖未达到标准者，需药物治疗。通常用胰岛素治疗。根据孕妇血糖的情况，应用胰岛素来调节血糖水平注意防止低血糖或酮症酸中毒。药物应选用短效和中效胰岛素。（5）糖尿病病情监测妊娠期间需用要内科、内分泌科、产科医生的密切合作，共同监测糖尿病病情和产科方面的变化。血糖控制的情况通常用血糖和糖化血红蛋白作为监测指标。（6）定期产前检查加强对糖尿病孕妇及胎儿的监护。初诊时应了解以往的妊娠分娩史，确定妊娠合并

13、糖尿病的分类情况，并做血糖、尿常规、眼底、肾功能及 B 超等检查。A 级糖尿病孕妇产前检查次数与非糖尿病孕妇一样，即28 28-36 周之间每周 2 36 周以后 1/B级以上的糖尿病孕妇在 28 周前 1/2 周，28 周以后 1/周，如有特殊情况，还要增加检查次数，必要时住院检查和治疗。（7）妊娠晚期胎儿宫内情况的检测采用的方法：、自我胎动计数。从妊娠 32 周开始，指导孕妇自数胎动，3/d，每次 1/h。将3 次的胎动计数相加再乘以 4，即为12h 30/12h为正常，10/12h，或胎动数减少超过原来胎动数的 50%而不能恢复时，表示胎儿宫内有缺氧。、胎盘功能监测。若孕妇尿中雌三醇值小于 10mg/24h，提示胎盘功能不良；或测孕妇血中胎盘催乳素水平如妊娠 35 周后小于 6ug/ml，提示胎盘功能减退。尿雌三醇/肌酐比值10 为危险值.C、胎儿成熟度的检则。D、胎心监护。E、定期 B 超检查。（8）健康教育其目的是教会患者及家属有关糖尿病的知识，技能，并给予心理支持，使