医保基金专项整治工作方案

1、医保基金专项整治工作方案根据市医疗保障局关于印发20*年医疗保障基金监管工作要点的通知要求和县纪委十四届六次全会会议精神，将于20*年上半年在全县定点医疗机构和定点零售药店开展医保基金专项整治活动，为确保各项工作顺利开展，特制定如下方案：一、工作目标维护群众权益，坚决整治群众身边腐败问题，严厉打击违法违规和欺诈骗保行为，形成重管严打的高压态势，达到遵规守法、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。进一步规范两定医药机构医保基金使用行为，增强两定医药机构和参保人员遵守医疗保障基金管理规定的自觉性，有效降低基金违规风险，确保医保基金安全。二、覆盖范围（一）县城内定点医疗机构。公立定点医院（县医院、中医

2、院、精神病医院、妇幼保健院、结防所、疾控中心、蒙医院）。民营定点医院。（二）乡镇定点医疗机构。（三）定点零售药店。三、检查内容以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展专项整治工作，做到发现一起，严肃查处一起、公开曝光一起。关注2020年度省级飞检、市级互检、信访举报、自查自纠等已发现和已处罚问题，责令两定单位开展“清零行动”，要提高认识、分析原因，做到整改到位，举一反三，确保不再发生类似问题。根据定点医药服务协议管理内容，结合对两定医药机构的日常监管、风险评估、智能监控系统筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对2020年度医保基金使用情况

3、开展现场检查，重点检查以下几个方面：1.对公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院等违规行为。2.对民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。3.对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。4.对定点零售药店重点查处在聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社会保障卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。四、成立组织成立由局分管领导为组长，基金监管科和经办负责人为副组长，局基金监管科和经办中心有关人员为成员的医保

4、基金专项整治工作小组（具体见附件）。五、时间安排第一步：（3月16日至3月26日）与2020年度考核工作小组一道，共同检查城内定点医疗机构；第二步：（3月29日至4月30日）由基金监管科牵头，与经办中心联合组成检查工作组，对其它两定单位进行日常监督检查。整治行动进程中，要及时归结违规问题，严格遵照执法程序，依据定点医药服务协议形成处罚建议，定期上报县医保基金监督领导小组研究后进行处罚。六、工作要求（一）高度重视，加强领导。医保基金监督检查工作人员要高度重视，落实工作责任，扎实做好本次整治行动，严格按要求完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰，不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。（二）协调配合，形成合力。此次整治行动，有关科（室）与经办中心要密切配合、通力合作、上下联动、加强衔接、互通信息、反馈动态，真正形成打击欺诈骗保专项行动的工作合力。（三）严肃纪律，廉洁工作。检查中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。（四）剖析总结，巩固成果。整治行