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1、精选文档精选文档PAGEPAGE3精选文档PAGE初次病程记录2012年4月6日10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右边腰腿痛1周余”住院。患者自诉1周前无显然诱因出现腰骶处痛苦，活动后出现右下肢痛歇息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动阻碍。今天入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭小，腰椎退行性病变。门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭小”收住院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。查体：体温，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适

2、中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。舌质红，苔薄白，脉弦。浑身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋奉承未涉及肿大。头颅、五官正直，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。两侧外耳道无异样分泌物，两侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异样分泌物；副鼻窦区无压痛，两侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈软无抵挡，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异样搏动，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称无畸形，肋空隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋

3、间锁骨中线内侧约处，无异样搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平展，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未涉及；肝、肾区无叩击痛，挪动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异样。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，增强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。协助检查:CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭小，腰椎退行性病变。初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症并坐骨神经痛2、椎管狭小症诊

4、断依照：中医诊断依照：患者，男，57岁，腰痛伴右下肢痛一周余，病程短，痛点拒按，神清，精神一般，故辨病为“腰腿痛”，证属“气滞血瘀”证。患者正当壮年，无腰部外伤史，长久从事体力劳动，既往体健，病程短，痛点固定拒按，舌质红苔薄白脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性真实证。西医诊断依照：1、病史：右边腰腿痛1周余2、查体：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，增强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。3、协助检查：CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭小，腰椎退行性病变。鉴别诊断：中医鉴识诊断：诊断明确，无需鉴识。西医鉴识诊断：诊断明确，无需鉴识。诊断计划：1、按骨科惯例护理。2、完美有关检查。3、行脱水消肿营养，活血通络等支持治疗。4

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