南京市《工伤认定申请表》【范本模板】

1、宁人社工流水号号工伤认定申请表认定申请人与工伤员工关系用人单位自己近家属工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地址邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系人联系电话手机能否参加工伤保险五险参保再就业两重参保农民工独自参保未参保学历博士硕士本科大专中专职高技校一般中学初中小学初次参加工作时间年代日农民工是否受伤时的职业/工种单位负责人专业技术人员做事人员商业服务业人员农林牧渔水利生产人员生产运输工人事故发生（或职业病确诊）时间年代日时分事故类型物体打击提高、车辆损害机械损害触电淹溺灼烫火灾坠落坍塌其余爆炸中毒和窒息其余损害损害部位（可多项选择，不超出5个）颅脑面颌部眼

2、部鼻部耳部口腔颈部胸部腹部腰部脊柱上肢腕及手下肢踝及脚其余职业病名称尘肺放射疾病职业中毒物理要素所致生物要素所致职业性皮肤病眼病耳鼻喉口腔疾病肿瘤其余职业病南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或署名笔填写，字体工整清楚。提交全部资料均为原件和复印件各一份。二、认定申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章.三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地址,当时所从事的工作，受损害的原由以及损害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论.四、申请人提出工伤认定申请时，应该提交以下资料：1、受伤人及代笔人的居民身份证；2、受伤人事故发生

3、或许诊疗患职业病时与用人单位之间的劳动、聘任合同或许其余存在劳动、人事关系的证明；3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊疗证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章)以及有关就诊病历、出院记录、影像检查报告等.职业病患者应提交依法担当职业病诊疗的医疗机构出具的职业病诊疗证明书（或许职业病诊疗判定书）。4、有以下情况之一的,还应该分别提交相应凭证：员工死亡的,提交死亡证明;在工作时间和工作场所内,因执行工作职责遇到暴力等不测损害的，提交公安部门的证明或许有关证明;因工出门时期，因为工作原由遇到损害或许发惹祸故着落不明的，提交公安部门的证明或许有关部门的证明；上下班途中，遇到非自己主要责任的交通

4、事故或许城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的，提交公安交管部门或许其余有关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线表示图；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或许在48小时以内经急救无效死亡的,提交医疗机构的急救证明；在抢险救灾等保护国家利益、公共利益活动中遇到损害的,提交民政部门或许其余有关部门的证明；员工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已获得革命伤残军证人，到用人单位后旧伤复发的，提交革命伤残军证人及劳动能力判定机构对旧伤复发确实认书；属于成心犯法、醉酒或许吸毒、自残或许自杀的，提交法院、公安等有关部门的证明。五、用人单位、主管部门的建议栏，应签订

5、能否赞同申请工伤,所填状况能否真实，经办人署名并加盖单位公章,经办人应出具工作证、受权拜托书和介绍信。六、申请人拜托近家属代理申请工伤认定的,代理人应提交受权拜托书、身份证、近家属关系的证明；拜托律师担当代理人的，还应该提交与有关法律服务机构签订的拜托协议书、律师资格证。用人单位对事故（职业病）发生经过的详尽检查：（可附页)劳动关系单位及担当工伤保险责任单位签章：年代日注：此页由用人单位填写.受伤人对事故（职业病）经过的自述：（可附页）受伤（职业病）人署名:申请人、代笔人年代日身份证复印件粘贴处代笔人署名:复年代日注：此页由个人申请方填写。社会保险行政部门审查建议经检查批准，依照工伤保险条例、

6、江苏省实行工伤保险条例方法（省政府第29命令）、南京市工伤保险实行方法（市政府第243命令）等有关法律法例，决定对的工伤认定申请：不予受理中断停止原由：初审人:年代日复审人：审批人:年代日年代日社会保障行政部门审查建议经检查批准，依照工伤保险条例第条第项、第条第项等有关规定,认定于年代日发生（诊疗）的事故(职业病）为:工伤视同工伤不属于工伤不视同工伤备注：个人申报单位超出30日申请案情:初审人：年代日复审人：审批人：年代日年代日用主人管单部盖印:盖印：位门意意见年月日见年月日申报人申报时间受理人受理时间受理状况今收到认定工伤认定书（宁人社工认字号）一式份，用人单位、受伤人或许其近家属、社会保险经办机构各保存一份。送达用人单位签收人:年代日签今收到认定工伤认定书（宁人社工认字号）一收式一份。受伤人或其