医院急诊抢救病人护理常规

1、医院急诊抢救病人护理常规（一）心跳呼吸骤停急救及复苏护理【护理评估】患者是否有下述表现：.意识突然丧失或伴有短暂抽搐。.大动脉博动消失。.呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心跳骤停后的30秒 内，随后即呼吸停止。.心音消失。.瞳孔散大。.皮肤灰白、发绡。【护理要点】一、心肺复苏.确认现场环境安全。.判断患者反响：呼叫患者，轻拍患者肩部，确认患者无反 应。.同时迅速判断患者呼吸：没有呼吸或不能正常呼吸（终末 叹气应看做无呼吸）。.确认患者无意识、无运动、无呼吸，立即呼救。.同时检查脉搏，时间V10s,寻求帮助，记录时间。.患者仰卧在坚实外表（地面或垫板）。将病人迅速置于复.迅速评估患者有无以下病症

2、和体征：原因不明的突发剧烈头痛； 眩晕、失去平衡或协调性； 恶心、呕吐； 一侧脸部、手臂或腿突然乏力或麻木； 不同程度的意识障碍；双侧瞳孔不等大；说明或理解 困难；偏瘫；吞咽困难或流涎。.评估患者年龄、起病状态、起病速度、生命体征、意 识等。【护理要点】.立即给予绝对卧床，抬高床头15-30度，保持环境安 静，防止情绪激动和过多搬动。.保持呼吸道通畅，吸氧，支持呼吸循环功能，昏迷者 头偏向一侧，及时清除呕吐物、分泌物，舌后坠者给予口咽 通气道协助通气，必要时做好气管插管或气管切开术的准备。.连接心电、血压监护，密切观察生命体征、意识、瞳 孔及肢体变化，评估是否并发心肌梗死或心律失常。.建立静脉

3、通路，畅通给药途径。.遵医嘱采集血标本进行血常规、血生化、凝血时间、 血糖以及心电图等检查。.对躁动不安者加床栏，必要时适当约束，注意保障患 者安全。.迅速协助获取头部CT扫描，鉴别缺血性或出血性脑 卒中，排除其他卢页内原因所致疾病。10.脱水降低颅内压，遵医嘱使用20%的甘露醇250ml, 选择粗大血管，保证在15-30分钟内滴完，密切观察输液局 部有无外渗，观察记录尿量、尿色、肾功能与水电解质情况。.控制高血压：一般不需要紧急处理，过高时注意查找 去除引起血压升高的诱因，遵医嘱予脱水降低颅内压，如仍 高于200/1 OOmmHg,需在严密监测下，遵医嘱用输液泵给以 降压药物，并随时根据血压

4、调整滴速，使血压控制在 170-180/95-1 OOmmHg 水平。.溶栓护理：根据CT检查结果、溶栓疗法的适应症和 禁忌症对患者进行评估，如符合溶栓治疗的指征，迅速准备 进行溶栓治疗。1 1.做好基础护理和病症护理：对出血性脑卒中急性期 发热患者做好物理降温。头痛、呕吐、偏瘫、澹妄、躁动不 安、尿潴留或尿失禁、昏迷等病症按相应护理常规护理。12.并发症的处理：根据医嘱做好控制血糖、监测心脏损伤、预防消化道出血的护理。1 3.做好手术或入院的转运准备：对出血性脑卒中需外 科手术患者及时做好手术准备，需住院或手术病人，应做好 转运前准备，保障转运安全，做好交接。（六）多发伤抢救护理【护理评估】

5、11.初始评估遵循ABCDE原那么。A：固定颈椎及维持呼吸 道通畅；B：维持呼吸及换气功能；C:维持循环及控制出血； D：意识；E：暴露身体检查及控制环境（防止低温）。.病史采集：了解受伤经过，分析受伤机制。.评估生命体征、神志、瞳孔、四肢活动和胸腹呼吸情 况，尽快把握有无致命伤（如上呼吸道梗阻、张力性气胸、 出血性休克、脑疝、心包填塞等情况）。.协助医生按CRASHPLAN方案对伤员从头到脚进行体检, 即C:心脏，R:呼吸，A：腹部，S:脊髓，H：头颅，P：骨 盆，L:四肢，A:动脉，N:神经。【护理要点】.尽快对伤情进行进一步判断和分类，迅速采取针对性 措施进行救治。伤情判断常可简单地分为

6、三类：第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、 开放性或张力性气胸。这类伤员迅速紧急复苏，立即准备手术治疗。第二类：生命体征尚属平稳的伤员，如没有立即危及 生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可密切观察或复苏1-2小时，争取时间做好配血 及必要的检查，同时做好手术准备。第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观12 察，并做下一步的检查明确诊断。.遵循“先救命，后治伤”的原那么，实施VIPCO程序做 好相应护理工作。V:保持呼吸道通畅和充分给氧，流量4-6/min。必要时给予 气管插管、人工呼吸、心肺复苏。I :输液、输血，扩充血容量及细胞外液：抗休克建立多处 （1-3

7、处）静脉通路，保证输液途径通畅，备血，输注平衡 液、右旋糖肝、代血浆、全血等，补充有效循环血量。遵医 嘱应用药物治疗，观察药物效果及不良反响。应尽快用 1678G留置针建立静脉通路，常选用肘前静脉、颈外静脉, 尽量不用下肢静脉，保证扩容速度和急救药物的有效使用。 注意不要在受伤肢体的远端选择静脉通路，以防止补充的液 体进入损伤区内。留置导尿，注意观察每小时尿量。P:对心泵功能的监测，尽早发现和处理心源性休克：呼吸 心跳骤停立即CPRoC:控制出血：加压包扎，并抬高出血肢体，必要时使用止 血带。对活动性较大的出血应迅速协助清创止血，对内脏大 出血应立即准备手术处理。0:急诊手术治疗：配合医生对各

8、脏器损伤的治疗。做好各 项术前准备，迅速、安全的将病人护送至手术室或病房。.镇静止痛和心理治疗：在不影响病情观察的情况下按医嘱 选用药物镇静止痛。13.防治感染：遵循无菌操作原那么，按医嘱使用抗菌药物，开 放性创伤需加用破伤风抗毒素。.密切观察伤情：特别是对严重创伤怀疑有潜在性损伤的患 者，必须持续监测生命体征和相应病症、体征变化，协助医 生做进一步的检查，发现病情变化，应及时报告医生处理, 及时填写抢救记录单。.支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功 能，给予营养支持。（七）急腹症抢救护理【护理评估】.询问病史，了解腹痛的诱因、开始时间、部位、性质、程 度、伴随病症及饮食的关系。

9、.病人的面色、体位、压痛、反跳痛、腹肌紧张范围、程度、变化及肠鸣音的改变伴呕吐、腹泻的病人观察其量、颜色、 性质、气味等。.生命体征及腹部体征。.各种实验室检查和特殊检查的结果。【护理要点】.首先处理危险生命的情况，如腹痛伴有休克应及时配合抢 救，迅速建立静脉通路，及时补液纠正休克。如有呕吐头应 偏向一侧，以防误吸。对于病因明确者，遵医嘱做好术前准14 备。对于病因未明者，遵医嘱暂时实施非手术治疗。.提供舒适体位卧床休息，一般情况良好或病情允许时宜取 半卧位或斜坡卧位。注意经常更换体位，防治压疮等并发症。.控制饮食及做好胃肠减压护理。.补液护理：根据病情变化随时调整补液方案和速度。.严密观察病

10、情变化：意识状态和生命体征；腹痛部位、性质、程度、持续时间及伴随病症与体征变化； 全身情况及重要脏器功能；动态辅助检查结果；治疗效果等。及时填写危重病人抢救记录单。.遵医嘱积极治疗原发病，给予抗生素控制感染。.对症处理：如腹痛病因不明者，遵医嘱及时给予解痉镇痛 药物，使用后严密观察腹痛等病情变化。高热者给予物理或 药物降温。.稳定患者情绪，做好心理护理。.危重病人尽早做好术前准备，一旦出现手术指征，立刻完 善术前准备，送入手术室。.不能确诊的急腹症患者，遵循“五禁四抗”原那么。“五禁” 即禁饮禁食、禁热敷、禁灌肠、禁用镇痛药、禁止活动。“四 抗”即抗休克、抗感染、抗体液失衡、抗腹胀。（八）急性

11、胸痛抢救护理【护理评估】15.迅速评估患者生命体征，判断是否有危及生命的表现。.评估患者疼痛的严重程度，凡表现面色苍白、出汗、发纣、 呼吸困难及生命体征异常，无论病因如何均属危急状态。.评估患者的临床表现：起病情况(ACS多在10分钟内胸痛 开展到高峰，主动脉夹层是突然起病，发病时疼痛最严重)， 疼痛部位及放射情况、性质、影响因素、伴发症等。.护理体检：两侧上肢血压及脉搏明显不对称提示主动脉夹 层，脉压减小或奇脉提示心包压塞，单侧或双侧不对称性下 肢肿胀、疼痛同时伴有呼吸困难等病症提示肺栓塞。【护理要点】.即刻护理措施(1)安静卧床休息(2)有低氧血症时，给予双腔鼻导管或面罩吸氧，使血氧 饱和

12、度94%,如果氧合血红蛋白饱和度94%,那么无需为没 有呼吸窘迫病症的患者补充氧气。(3)连接心电、血压、呼吸和氧饱和度监测，注意电极避 开除颤区和心电图胸前导联位置。(4)描记12或18导联心电图。(5)建立静脉通路，保持给药途径畅通。(6)按救治流程采取动脉、静脉血标本，监测血气、心肌 损伤标志物、电解质、凝血试验和D-二聚体。(7)对急性冠脉综合征(ACS)的急性致命的并发症，如室16 颤、无脉性室速，做好除颤和CPR的准备。(8)如果病情允许，协助患者按医嘱接受X线胸片、超声 心动图、CT、CT动脉造影、磁共振成像等辅助检查。.胸痛护理：观察胸痛的部位、性质、严重程度、有无放射、 持续

13、时间和缓解因素。注意疼痛程度的变化，胸痛时表情， 有无面色苍白、大汗和血流动力学障碍。及时向医生报告患 者的病情变化。根据医嘱使用止痛剂，及时评估止痛效果。. ACS的护理(1)遵医嘱用药：硝酸甘油舌下含服、喷雾或静脉滴注， 阿司匹林300mg嚼服，吗啡静注，可镇静止痛，对于发生不 稳定型心绞痛的患者，应谨慎给予吗啡。硝酸酯类持续静脉 滴注时，注意控制滴速，监测血流动力学和临床反响，当收 缩压90mmHg时，应减慢滴速或暂停使用，及时报告医师。 告知患者用药后的反响并密切观察。抗凝治疗药物阿司匹林、 氯毗格雷和肝素是重要治疗措施，要及时使用，使用止痛药 吗啡或哌替呢注意对呼吸功能的抑制。(2)

14、再灌注心肌的治疗与护理：目标时间要求位从入院至 开始溶栓时间30分钟，从入院至首次球囊扩张时间90 分钟，应迅速做好各项准备工作。起病3-6小时最多在12 小时内，做好使闭塞的冠状动脉再通的准备，使心肌得到再 灌注，减小心肌坏死的范围。1)掌握介入治疗的适应症，迅速做好术前准备；做好术前17 宣教，完善相关检查，备皮准备，备好便携式急救物品，尽 快护送病人至介入导管室。2)遵医嘱做好溶栓治疗的准备和护理。(3)并发症的监测与处理：做好心律失常、心源性休克、 急性左心衰竭的监测与处理。观察监护仪及心电图的心律， 及时识别各种心律失常，并配合医生给予处理，密切观察患 者的意识、呼吸、血压、脉搏、尿

15、量及皮肤颜色、温度及潮 湿度等的表现。(4)心理护理(5)健康指导.主动脉夹层的护理(1)按医嘱用药降压：静滴硝普钠为首选药，迅速将收缩压降至100120mmHg 或更低。降低心肌收缩力：遵医嘱给予8受体阻滞剂，减慢心率至6070次/分。(2)密切观察病情变化。(3)按医嘱为患者做好接受介入或外科手术治疗的准备。.急性肺栓塞的护理(1)镇静、绝对卧床休息，保持安静，防止活动使其他静 脉血栓脱落。(2)做好胸痛护理、溶栓治疗的准备和护理。18(3)做好接受介入或外科手术治疗的准备。19苏体位，即仰卧位时，必须将病人的头、颈、躯干作为一个 整体同步翻转，保持在同一轴面上，将双臂置于躯干两侧。 暴露

16、胸腹部，松开腰带。.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线 的胸骨中心，另一手掌根部重叠放在其手背上，双臂伸直， 垂直按压，使胸骨下陷成人至少5cm (婴儿和儿童的按压幅 度至少为胸部前后径的1/3,婴儿大约4cm,儿童大约5cm)o 每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按 压频率至少100次/min。尽可能减少胸外按压的中断。.清理呼吸道，取下活动义齿，放开气道。(1)仰头举领法：一手置于前额，手掌用力向后压使 其头向后仰，另一手指放在靠近领部的下颌骨下方，将须部 向前抬起，使病人牙齿几乎闭合。(2)推举下颌法：对于疑有头颈部外伤的患者用两手 同时将左右下颌角托起，

17、一面使其头后仰，一面将下颌骨前 移。.人工呼吸：口对口人工呼吸：拇指和食指捏住病人的鼻孔，双唇 紧贴患者口部，形成一个封闭腔，然后吹气，直至看见病人 胸廓上抬；吹气毕松开捏鼻孔的手，以便病人呼气。连续2 次，每次送气时间一面，防止过度通气，如此反复。(2)简易呼吸器：连接氧气，调节氧流量至少1012L/min(有氧情况下)。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s, 使胸廓抬举，连续2次。(3)如已气管插管：用简易呼吸器辅助通气频率810次 /min,可与按压不同步。按压和通气的比例为30： 2 (儿童 和婴儿在两名医务人员施救时可以15: 2的比例进行)。5个 循环后，进行复苏效果评估，如未成

18、功那么继续进行CPR,评 估时间不超过10s。医务人员每2分钟一次交换按压人员， 换人时间不超过5s。.评判复苏有效的指标：(1)大动脉的搏动出现，收缩压在60mmHg以上。(2)面色、口唇、甲床颜色转为红润。(3)散大的瞳孔再度缩小，对光反射、角膜、睫毛反 射出现。(4)呼吸改善，或出现自主呼吸。(5)昏迷程度减轻。(6)心电图波形改善。二、复苏后及脑复苏等护理.建立静脉通路，按医嘱准确快速的输入各种抢救药 物，纠正水、电解质、酸碱失衡，同时进行用药效果的观察。.进行心电监护，如出现室颤、无脉性室速，进行直 流电除颤，双向波除颤器120-200J、单向波除颤器360J。 婴儿与儿童首剂量2-

19、4J/kg,后续电击能量为4J/kg或更高 级别能量，但不超过10J/kg或成人剂量。对于有心电监护 的患者，从心室颤抖到给与电击的时间不超过3分钟，在等 待除颤器就绪时进行心肺复苏。除颤之后立即给与5个循环 的高质量CPRo.配合行气管插管、气管切开、人工呼吸机辅助呼吸， 或以自动心肺复苏仪辅助心肺复苏。注意观察呼吸的节律、 深度、血气分析、仪器使用情况，任何操作不得使胸外心脏 按压中断超过10s。.保护脑组织，及早使用冰帽，按医嘱行冬眠疗法， 人工降温使肛温保持在32-34,并给予脱水剂、激素及促 进脑细胞代谢的药物，减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水 肿。5.严密监测生命体征的变化，做好各

20、项记录，加强基础护 理，防止继发感染。（二）过敏性休克抢救护理【护理评估】1.呼吸道阻塞病症：胸闷、气促伴濒死感。2.循环衰竭病症：面色苍白、冷汗、紫缙、脉细弱、 血压下降、烦躁不安等。.中枢神经系统病症：头晕眼花、面部及四肢麻木、意识 丧失、抽搐、大小便失禁等。.其他过敏反响表现：可有茅麻疹、恶心、呕吐、腹 痛与腹泻等。【护理要点】.立即停药，使患者就地抢救，予平卧位或休克卧位。.立即皮下或肌肉注射0. 1%的肾上腺素0.57ml,患儿 酌减。如病症不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药 0. 5ml o.氧气吸入，氧流量一般为4-6L/mino当呼吸受抑制时, 应保持呼吸道通畅，立即进

21、行辅助人工呼吸，并遵医嘱予肌 内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管 插管或配合施行气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸。.抗过敏。立即予地塞米松570mg静脉注射，或氢化 考的松100-200mg加入5%GS 500ml中静滴。.遵医嘱予以纠正酸中毒和使用血管活性药物，如多 巴胺、阿拉明等。给予抗组胺药物，如肌肉注射异丙嗪25mgo 还可予10%的葡萄糖酸钙10-20相 静注，以减少毛细血管的 渗出。.如发生心搏骤停，立即心肺复苏。.密切观察生命体征、尿量及其他病情变化，注意保 暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。.及时做好抢救记录，详细记录病情变化及抢救经过, 在抢

22、救记录单、病历上醒目地用红笔注明药物过敏试验阳性 反响，并告知患者及家属，以后禁止使用。（三）高血压危象抢救护理【护理评估】.评估患者生命体征、神志等，尤其血压情况，注意双 上肢血压有无差异。.评估起病情况，有无头昏、头痛、眩晕、恶心、呕吐 等表现。.有无出现高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左心 衰竭、急性冠脉综合症、主动脉夹层动脉瘤、子痫等高血压 急症相应的临床病症与体征。【护理要点】.急性期绝对卧床休息，床头抬高15-30 ,防止一切不良刺激和不必要的活动,保持情绪稳定与周围环境安静。不良刺激和不必要的活动,保持情绪稳定与周围环境安静。.连接好血压、心电监护，迅速建立静脉通道，遵医嘱 给

23、与有效的静脉降压药，使血压快速适度下降，防止血压波 动过大。.配合医生做好各种标本采集及相关仪器的检查。查明 和消除引发高血压危象病因和诱因，防止病情加重及器官损 害.严密观察血压、心率、神志、呼吸、尿量变化及药物 治疗效果，及时记录各种监测数据，有异常立即报告，并做 好抢救准备。观察病人有无脑出血、心衰和肺水肿等发生。.特殊用药观察：常用降压药是硝酸甘油和硝普钠，使 用时严格控制滴速，记录血压波动，根据血压情况及时调整 输液速度，密切观察药物反响。.对症护理：对于呼吸困难及咳痰者，协助其取舒适体 位并助其排痰，并予持续湿化吸氧，氧流量4-5L/min。对有 抽搐、癫痫发作者，注意保持呼吸道通

24、畅，加强保护。对尿 少者应导尿并观察尿量。对呕吐者应及时清理污物，更换污 染被服，并协助清洁口腔。（四）急性左心衰抢救护理【护理评估】.评估患者生命体征、神志等，是否有肺水肿的表现。 如突发严重呼吸困难，强迫坐位，呼吸频率可达30-40次/ 分，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。.评估是否有心源性休克的表现，如面色灰白、烦躁、 发细、大汗，皮肤湿冷，极重者神志模糊。血压开始一过性 升高，以后下降甚至休克。.评估两肺情况，听诊两肺是否满布湿啰音和哮鸣音， 心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音 亢进。【护理要点】.立即将患者置于坐位或半卧位，双腿下垂，以减轻静 脉回流。病人常烦躁不安，需注意安全，谨防跌倒受