2017年度护理学质量分析持续改进报告

1、_20172017订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用 PDCA 循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：一、2017 年度护理质量汇总情况表 1：2017 年各项护理质量指标评价汇总达标情况评价项目目标值合格分/总分 合格率（%）实测值达标率病区管理90/10090%94.35100%基础护理95/10090%98.12100%危重症护理95/10090%96.91100%急救药械100/100100%95.2560%消毒隔离95/10090%97.51100%护理文书95/10090%98.11100%ICU 患者十

2、大安全90/10090%95.9100%质量目标责任制整体护理95/10090%96.97100%输血质量90%96.92100%优质护理服务85/10090%95.38100%健康教育95/10090%97.67100%二、2017 年度护理质量达标情况分析图表 1：2016-2017 年各项护理指标同比监测情况：20162016年与2017年护理质量对比图100.0099.0098.0097.0096.0095.0094.0093.0092.0091.00病区管 基础护理理危重症抢救药 消毒隔 护理文 十大目 责任制 输血质 优质服 健康教械离书标理97.5096.97量务育2016年 9

3、6.8597.622017年 94.3598.1297.0496.9199.5895.2597.2897.5197.4698.1195.4795.9098.1996.9296.7595.3897.8997.67从图表 1 可以看出， 年与 2016 年相比，质量上升的有基础护理， 消毒隔离，护理文书 患者十大安全质量目标；与2016体护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查 表，与 20162016 年 42017 年与之前的分值无可比性。图表 2：2016-2017 年病区管理工作落实情况20162016年-2017年病区管理质量对比图100989

4、694929088862017年2016年目标图表 3：2016-2017 年基础护理落实情况20162016年-2017年基础护理质量对比图10099989796959493922017年2016年目标图表 4：2016-2017 年危重症护理落实情况20162016年-2017年危重症护理质量对比图999897969594932017年2016年目标图表 5：2016-2017 年责任制整体护理落实情况20162016年-2017年责任制整体护理质量对比图1009998979695949392912017年2016年目标图表 6：2016-2017 年 ICU 患者十大安全质量目标落实情况

5、20162016年-2017年ICU十大安全质量目标对比图100989694929088862017年2016年目标图表7:2016-2017年优质护理服务落实情况20162016年-2017年优质护理服务质量对比图10095908580752017年2016年目标图表 8：2016-2017 年消毒隔离合格率20162016年-2017年消毒隔离质量对比图999897969594932017年2016年目标图表 9：2016-2017 年护理文书质量20162016年-2017年护理文书质量对比图10099989796959493922017年2016年目标图表 10：2017 年健康教育落

6、实情况20162016年-2017年健康教育质量对比图100999897969594932017年2016年目标图表 11：2017 年急救物品、药品合格率20172017年急救药械合格率1051009590858075合格率目标图表12:2017年输血安全核查20172017年输血安全核查合格率1021009896949290888684合格率目标三、2017 年比 2016 年相比护理质量下降的原因分析（1）2017 年病区管理质量同比下降原因分析4590.0%4070%80.0%3570.0%3070.4%60.0%2550.0%201640.0%151330.0%1024.1%20.0

7、%55.6%10.0%00.0%5095%100%44100.0%问题次数百分比累计百分比环境管理物品管理5095%100%44100.0%问题次数百分比累计百分比环境管理物品管理安全管理原因分析：1、实习学生进出门禁时未及时关好，家属可随意进出。2、实习同学较多，各位带教老师不能以身作则，讲话声音过大，病房嘈杂。3、床单元不整洁，有血迹，责任护士未能发现，并通知护理员及时更换。吊塔及患者物品不整齐，责任护士不能及时整理。4、护士不重视环境的安全及仪器的保养，电源线未妥善固定。整改措施：1、带教老师要以身作则，管理好实习学生，保持病房的安静与整洁，告知学生出入门禁时要及时关好，防止家属随意进出

8、，保持病房的相对隔离。2保证物品的整齐及床单元的整洁。3、提高护士安全防范意识，保证环境的安全。4、各仪器管理员加强检查监督，做好仪器的养护工作。（2）2017 年责任制整体护理同比下降原因分析45423936393383.05%100.00%100.00%90.00%80.00%33302761.02%2670.00%60.00%24211833.05%2050.00%40.00%151230.00%920.00%6333.05%27.97%22.03%16.95%10.00%00.00%专业技术服务基础护理专业技术服务基础护理分级护理合理性患者病情评估问题次数百分比累计百分比基础护理：床单

9、元不整齐，指甲长，口腔有异味，导管无标识。分级护理合理性：患者或家属对疾病健康知识掌握不全面。患者病情评估：各种评估单评分不准确，评估不及时。原因分析：护士对病人的检查化验结果不重视，专科护理措施落实不到位，病情观察不仔细。护士实施基础护理不认真，交接班不仔细。护士与病人或家属沟通欠缺，健康宣教不及时，内容不全面。个别护士工作不认真，风险评分不及时。部分新护士对风险评估的知识掌握不全，评分不准确。病人多的时候，治疗较多，护理工作量大，各种护理质量下降。整改措施：护士长弹性排班，确保人员充足，满足护理需要。严格各种制度的执行，认真落实交接班制度及各项查对制度。不断提高护士的知识技术水平，保证护理

10、质量与护理文书的完整。继续加强院感知识的学习，各种预防措施落实到位。护士长加强监督和管理。（3）2017 年危重症护理质量同比下降原因分析5451100%100.0%514845424687%4490.0%80.0%393660%70.0%333060.0%问题次数27242150.0%百分比21181531%40.0%30.0%累计百分比12920.0%610.0%331.5%28.4%27.2%13.0%00.0%导管敷料基础护理病情观察安全%，在 导管敷料基础护理病情观察安全具体体现在：1过多，PICC2舒适。3、病情观察：护士对病人的心理状态和检查化验结果掌握不全面。原因分析：1脉和外

11、周静脉通道。2、护士观察病人不细致，敷料污染更换不及时，对 PICC 导管维护的相关知识掌握不全面，护理不到位。3、病人病情较重或病人较多时，护士忙于治疗，基础护理质量下降。4对病人的心理状态未掌握。整改措施：1、认真落实交接班制度与查对制度，做好病人的管道管理，杜绝安全隐患。2PICCPICC3、强调基础护理的重要性，提高认识，端正态度，做好病人的基础护理，增加病人的舒适度。4接班。5、加强护士与清醒病人的沟通，多关爱病人，关注病人的心理变化，做好心理护理。（4）2017 年健康教育质量同比下降原因分析24242289.57%93.91%96.52%98.26% 100.00%100.00%

12、2179.13%90.00%1815121754.78%66.96%14141280.00%60.00%50.00%问题次数96320.87%40.00%532240.00%30.00%20.00%10.00%累计百分比00.00%2017年健康教育自查分析2017年健康教育自查分析70.00%原因分析：1、患者入院后，护士与家属沟通较少，未能详细讲解入院宣教的相关内容及探视制度。2、护士对清醒病人的关注度不够，做治疗及给药前未能向病人讲解相关知识。3、家属探视时间，护士忙于治疗与书写特护单，不能与家属有效沟通。整改措施：1的配合。2情绪。3、护士要充分利用探视时间，探视时间内尽量放下手中事物

13、，多与家属交流，了解家属的想法，满足合理的需求，提高服务满意度。（5）2017 年优质护理服务同比下降原因分析141413100%89%121110100.00%90.00%80.00%1077%70.00%852%60.00%50.00%65530%问题次数百分比累计百分比429.55%40.00%30.00%20.00%222.73%25.00%11.36%11.36%010.00%0.00%病情观察护患沟通基础护理温馨服务医嘱执行由上图可见，病情观察、护患沟通、基础护理的累计百分比为77%，在 量下降的A原因分析：1、护士交接班不认真不细致，病情交接不完整。护士对病人的检查化验结果不重视

14、，不能全面掌握。2关知识了解不全面。3、病人较多的时候，护士忙于治疗，基础护理落实不彻底，质量下降。整改措施：1者的病情，落实各项治疗。2、护士要充分利用探视时间，加强与患者及家属的沟通，了解患者需要，落实健康宣教。3、强调基础护理的重要性，不仅要落实各项治疗，也要落实基础护理质量，做好交接班。4、护士长做好弹性排班，病人多时，要保证充足人员在岗，确保病人的护理质量。_（6）2017 年急救药械管理未达标原因分析2017年急救药械不达标原因分析字迹模糊50%50%物品摆放不整齐原因分析：1、抢救车内物品使用后未及时归位。2、个别药品标签字迹模糊，护士未能及时检查更换。整改措施：1、告知抢救车分管人员，定期清点整理抢救车。2、各班使用抢救车内的物品后，交接班之前要及时补齐，做好交接班工作。四、2017 年护理质量管理中主要存在的问题1、质控小组检查问题太片面，不能发现根本问题所在。2、护理质量存在问题的原因分析不够深入，且未能充分使用品管圈进行持续质量改进。3、质控小组及护士长监管力度不足。五、2017 年护理质量管理存在问题原因分析1、质控小组成员检查不仔细，不深入，不能发现根本问题所在。_2、个别质控成员