医院病理科质量安全管理小组

1、 PAGE PAGE 9病理科质量与安全管理小组职责及分工一、医疗质量与安全管理小组成员名单：组长：A副组长：C 质控员：C成员：EFGH质量与安全管理小组成员分工： A：病理科业务主任，负责病理科医疗质量与安全管理。 B量与安全管理。 C：病理诊断质量与安全管理，危急值管理。 ：免疫组织化学质量控制E：医院感染管理。F：设备管理。 HK：个人防护。二、管理小组工作职责：1科室的领导下负责科室医疗质量与安全的管理工作。2、科室质量与安全管理小组每月进行一次全面质量检查，检查2015析原因，提出改进措施，组织实施。3和临床医务人员关于病理科工作的意见和建议，改进工作。4、完成医院和职能部门安排的

2、工作任务。病理科质量与安全管理小组工作计划1疗质量和医疗安全。212015实施。3报告，向上级主管部门反馈。质量管理方案一、成立科室质量管理小组，制定质控措施（科内质量控制的具体内容和标准1二、严格执行各级各类人员岗位职责。三、严格遵守各项操作规程，谨防差错事故发生。1定期进行各专业业务学习。五、制定年度业务发展计划，定期总结，促进新业务的发展。七、团结协作，互相监督，查找问题，即时整改。质量控制措施容和标准。一、制片前的质控：此进程从标本送到病理科到包埋结束为止，囊括：12、标本使用 10%中性甲醛缓冲液固定，固定液量为组织体3-5（确保标本全置于固定液中本切开固定过夜。2、切片前技术室的质

3、控内容及措施：标本取材的大小控制：不宜超过 2cm2cm02cm。500-6003、包埋蜡温控制：65-68。4、设备运行进程的控制：设备正确使用，即时保养，以减少设备故障率。仪器完好率达 100。二、制片中的质控：从切片到封片为止。1、切片厚度： 5 m2出现切片过红过蓝。3整、无皱、无刀痕。4、活检小组织数量：连续切片不少于 6 片。52（钙、补充固定等特殊处理的标本。6、制片进程中发生意外情况时，有关技术人员就即时向科主任报告，并且采取补救措施。73015切片质量分级标准：甲级片：90 分 优乙级片：7589 分 良丙级片：6074 分基本合格丁级片：59 分不合格1师要核关于数量，发现

4、切片质量问题应与技术员分析原因，即时纠正。21关于重要病历、疑难病历和少见罕见病历，实行科内会诊，必要时组织全科人员讨论，以减少诊断差错。3、科外会诊追踪随访制度：关于会诊结果进行登记、分析、随访。4XCT，实验室试验结果等，特别是肿瘤患者。5性。四、病理诊断的质量体现为病理报告的准确性、即时性和完整性。1误诊率2；石蜡切片：良恶性诊断率应在 99%以上，疾病诊断正确率应在 95以上；（与石蜡切片契合率900.52。2、即时性：45个工作日内完成。因某些原因(深连切、重取材、特染、免组、脱钙、疑难片会诊或传染病延长取材时间)延时者应以口头或书面形式告知有关临床医师或患者说明原因。30患者多次送者，依次顺延；疑难病变可酌情延时报告。单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成。3、完整性：WHO2015指标执行，每抽查统计。下述指标应重视：12等进程中，漏诊率的高低直接反映出诊断医生的工作方法和工作作风是否严谨以及专业水平。3选择与病人的预后。4、疑难病历诊断的