骨科神经病学PPT

1、关于骨科神经病学第一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月了解每一神经平面的临床所见脊髓分为若干节段。神经根发自脊髓的各节段平面，并与其所发出的脊髓平面在数序上互相关联。有8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经和5对骶神经。从颈5到胸1的这些节段支配上肢，胸12到骶4的这些节段支配下肢，脊髓的这两部分节段具有极其重要的临床意义。病理影响于脊髓和脊神经根时，通常在与受累的特定神经平面相应的肢体上产生症状和体征。因各个损伤的平面都各有其失神经支配的独特型式，故往往能准确无误地判断定位。第二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 脊髓或神经根损伤的共同特点，可以用肢体的运动力量、感觉和

2、反射节段性改变来说明。对神经定位的评定的完善与否，要依靠有关皮节、肌节和反射的知识。不同的皮节（由单一脊髓节段提供的感觉区域）和肌节（由单一脊髓节段所支配的肌组）可因神经平面的损害，以及因脊髓及其发出的神经根是否是病理损害而受到影响。通过对运动力量、感觉和反射的临床评定，可以对损伤的神经平面作出正确认定。第三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月运动力量 支持运动力量的冲动是由脊髓内的长束径路和皮质脊髓束的特殊径路所传递。神经根的阻断可以使它所属的肌节失神经支配和麻痹；传导束的阻断则引起痉挛性瘫痪。 第四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 肌 力 等 级肌 力 分 级说 明

3、五级正常在抗地心引力下，能对抗阻力而完全活动关节四级好在抗地心引力下，能对抗部分阻力而完全活动关节三级较好在抗地心引力下，可以活动关节二级差不能抗地心引力活动关节一级微小可见肌肉轻微收缩，但不能带动关节零级无肌肉收缩第五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月压迫神经根可以产生肌张力减低，后者可以依据小儿麻痹症国家基金会后遗症协会所制定，并被美国和英国矫形外科学会采用的标准作出正确的评定。掌握肌肉的等级，最好记住：三级肌力能抗地心引力下带动关节活动；三级以上（四级、五级）的肌力可增加肌肉对抗试验；三级以下（二级、一级、零级）的肌力不能拮抗地心引力。第六张，PPT共三百四十八页，创作于20

4、22年6月反复定期地检测肌力，是确定损伤平面是否有变化，以及是否引起肌肉麻痹或改善的根据。反复检测肌力的抗阻力有助于判断是否肌肉容易疲劳，包括肌肉软弱无力及神经病学的损害。第七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月感 觉痛觉和温觉是在脊髓丘脑外侧束内传送，而触觉是在脊髓丘脑腹侧束中传送（图1）。脊髓或神经根的病理变化引致轻触觉的消失，继之痛觉消失。在神经根损伤的恢复期间，痛觉的恢复可先于轻触觉。这两种感觉可以分别测试，轻触觉以棉棒测试，痛觉用针尖测试。第八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月进行痛觉测试时，用针作缓慢的刺戳动作，针刺应持续地进行，但速度不宜太快。自从可以同时使

5、用两只神经病学的针轮器，每侧用一针轮，以便两侧对比以后，齿轮样感觉检查器已是评价感觉变化的良好方法。大头针也可以使用。但不能选用缝针，后者极易损伤病人的表皮。一旦找到有一感觉缺失区，则从感觉减弱的部位到感觉正常的部位进行反复测试，可获得更精确的感觉缺失区。感觉试验在很大程度上依靠主观的反应，需要病人的充分配合。对感觉作出评定后，应将其结果记录于皮节图，如感觉正常的、过敏的（增高）、感觉迟钝的（减退）、感觉迟钝的（改变）、钝木的（缺乏）等。第九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月反 射 牵张反射弧是由一能反应牵张的器官（肌梭）、周围神经

6、（轴）、脊髓突触和肌纤维所组成（图2）。从大脑传来的兴奋沿着长束（上运动神经元）下行以调节反射。按照一般规律，基本反射弧被阻断的结果可使反射消失，当神经根受压时，它本身的反应强度减低（反射减弱）。上运动神经元的调节控制阻断时，最终会引致过度的活动（反射亢进）。第十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月评价反射是否正常、亢进或减弱，必须以一侧与另一侧作对比。双侧对比可为检测反射的任何改变提供直接的、可靠的捷径；并且是病理的精确诊断所不可缺少的，因为反射活跃的程度是因人而异的。第十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月确定神经定位的概念，适用于对脊髓损伤的估价、发育的异常、椎间

7、盘突出、骨关节炎及脊髓本身的病理过程。所有这些病理过程都因其对脊髓及神经根的直接影响，而导致肢体上发生相应节段的神经病理学体征等障碍。应注意到脊髓或神经根病变与周围神经损伤的区别，反映于运动力量、感觉、反射等到神经病学体征的分布的差别。由于每一皮节和肌节受支配于某一脊髓平面及周围神经，有其各自独特的神经分布形式。 第十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第 一 部 分 神经根损害的神经平面第十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月累及上肢的神经根损害的评定 颈椎的病理改变常常反映于上肢。侵袭脊髓本身或从它发出的神经根的问题可显现于上肢。诸如肌肉的无力或不正常、感觉的减弱及

8、反射异常；而神经症状的分布则基于受损的神经平面。因此，肢体的全面的神经系统测试有助于对神经平面的任何损害的测定；同时，也有助于颈脊髓或其神经根起源问题的分类方面的评价。椎第十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月下面的诊断性试验可以说明上肢神经症状与颈神经根病变之间的关系。对于各个颈髓的神经平面，可能通过上肢的运动力量、反射和感觉区域的测试，以验证受损水平。第十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月单个神经根检查：颈5胸1 颈5单项的神经根试验，它是临床重要的臂丛的基本组成部分。尽管由于做颈1颈4神经根试验很困难，但必须铭记颈4主要是支配横膈（通过膈神经）。第十七张，PPT

9、共三百四十八页，创作于2022年6月 颈5神经平面 肌肉试验 受颈5神经支配中最容易检查的二块肌肉为三角肌和二头肌。三角肌几乎完全由颈5神经支配；而二头肌则同时被颈5和颈6神经支配，评定颈5神经对二头肌的支配可能由于这一重叠而稍有模糊。 第十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月三角肌：颈5（腋神经）三角肌实际上是由三部分肌肉组成。前三角肌可屈曲肩关节，中三角肌可外展肩关节，后三角肌则可内收肩关节；这样，肩关节的三种运动中以三角肌的外展动作最有力。由于三角肌不能单独作任何动作，而单独对三角肌进行评定是困难的。因此，应注意它与外展运动强度的关联，以及它运动的最强程度（图1-2）第十九张

10、，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月主要肩关节外展肌（图1-3） 1. 三角肌（中间部分） 颈5、颈6（腋神经） 2. 冈上肌 颈5、颈6（肩胛上神经）肩关节外展第二十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第二十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月检查者站在病人后面并且用手固定肩峰，将稳定的手轻轻滑向侧面，然后固定肩胛带，即可触及三角肌的中间部分。令病人将肘关节屈曲90后，其臂向外展。从病人外展运动开始，检查者逐渐地增加对抗前臂的力量，直到病人的臂被你用最大的抗力压倒为止（图1-4）。按照肌力等级表格记录检查所见。 第二十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年

11、6月 二头肌：颈5-颈6（肌皮神经） 二头肌是肩、肘关节的屈肌及前臂的旋后肌。 第二十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月要想了解它的全部功能，可想象一个人把开瓶塞的螺旋旋入酒瓶的瓶塞中去（为旋后动作），拨出瓶塞（为屈肘动作），举瓶喝酒（为屈肩动作）（图1-6）。第二十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月在测定颈5神经机能是否完善时，仅测试二头肌的屈肘。因为屈肘的另一主要肌肉肱肌也是受颈5神经支配的，肘的屈曲试验将得出颈5神经完善的有说服力的指征。 作肘关节屈曲试验时，检查者站在病人的前面，轻轻地对一侧肘关节进行试验

12、。检查者在被检查的肘关节附近，用手作持杯状，紧握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂应保持旋后位，以防止肌肉代替肘关节的屈曲。 嘱病人慢慢屈曲臂部。当肘关节屈曲接近45时，使用对抗阻力以测定其被伸展时所需的最大抗阻力（图1-7）。第二十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月【反射试验】肱二头肌反射 肱二头肌反射可以提示颈5神经支配的完整性；该反射亦有一小部分由颈6参加。请注意，因为二头肌受两个主要神经平面支配，仅仅是反射强度比对侧减弱即表明为病理改变。第二十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 作肱二头肌反射试验时，病人手臂位置应自然舒适地放在检查者的前臂上。检查者的手放在病

13、人肘关节内侧的下方，起到支撑病人前臂的作用。检查者的大拇指放在病人肘窝处的肱二头肌肌腱上（图1-8）。病人稍屈肘关节，以便找到准确的肱二头肌肌腱位置。肱二头肌肌腱将在拇指下有突起感。 令病人肢体松弛，将肘关节屈曲近90，而搁置于检查者的前臂上。用叩诊锤的窄头部轻叩自己放在肱二头肌肌腱上的拇指甲，能看到或感到肱二头肌微小的跳动。颈5反射平面较易铭记，当叩击肱二头肌肌腱时，注意病人在屈肘同时引起五指的轻度的总体姿态（图1-8）。第二十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月【感觉试验】前臂外侧（腋神经） 前臂外侧为颈5神经的感觉区，从肩的顶部到肘，位于三角肌侧面上有一小片非常清楚的腋神经感

14、觉区。这一局限性感觉区，可作为标志腋神经的特异性损伤和颈5神经根普遍损伤的指征。第二十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月颈6神经平面【肌肉试验】 腕部伸肌群与肱二头肌均非单独受颈6神经所支配。腕部伸肌群由部分颈6和部分颈7支配；肱二头肌由颈5和颈6共同支配。第三十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 伸腕肌群：颈6（桡神经） 桡侧伸肌群1桡侧伸腕长肌和桡侧伸腕短肌 桡神经、颈6第三十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 尺侧伸肌群 1尺侧伸腕肌、颈7 第三十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 作伸腕试验时，检查者用一手的手掌紧握受检者腕部背侧，

15、另一手托住前臂。然后嘱病人伸腕，当其腕部处于完全背伸时，检查者的手掌于病人手背上做相反方向的抗阻力，并力图使其腕部改变背伸状态（图1-12）。正常情况下检查者不可能掰动受检者的手腕。然后应与对侧手腕做试验性比较。应注意，由颈6支配的桡侧伸腕肌是支持伸腕运动的最主要力量，而腕部尺侧伸肌主要由颈7神经支配。倘若颈6神经支配丧失，而颈7神经支配存在，那么，当背伸运动时，手腕将偏向尺侧。另外，脊髓受损的部位如是颈6完全保存，而颈7丧失，则将发生桡偏现象。第三十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 二头肌：颈6（肌皮神经）肱二头肌由颈5及加部分颈6神经共同支配。通过肘关节屈曲试验以测定肱二头

16、肌。作肘关节屈曲试验时，检查者站在病人的前面，轻轻地对一侧肘关节进行试验。检查者在被检查的肘关节附近，用手作持杯状，紧握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂应保持旋后位，以防止肌肉代替肘关节的屈曲。嘱病人慢慢屈曲臂部。当肘关节屈曲接近45时，使用对抗阻力以测定其被伸展时所需的最大抗阻力（图1-7）。 第三十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月【反射试验】 肱桡肌反射 肱桡肌由颈6神经平面的桡神经支配。作肱桡肌试验时，与肱二头肌反射试验一样，托住病人前臂，用叩诊锤的平头部轻叩桡侧远端的肱桡肌肌腱。叩击将引起一个微弱的桡反射（图1-13）。试验对侧并对比其结果。肱桡肌反射的呈现标志着颈6神

17、经平面的完整。第三十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 肱二头肌反射 肱二头肌反射，就如作为颈5神经平面的完整的标志一样，也能标志颈6 神经平面的完整性。然而，由于肱二头肌受双重支配，所以仅仅是其反射较对侧的轻微减弱，就表明有病理性改变。肱二头肌反射是一个主要的颈5反射。第三十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【感觉试验】 前臂外侧（肌皮神经） 前臂外侧、拇指、食指，以及中指的一半为颈6神经感觉区。为了便于记住颈6的感觉区，可将你的拇指和食指指尖相碰，而中指伸展，由这3个手指共同构成一个“6”的数字（图1-14）。第三十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年

18、6月颈7神经平面【肌肉试验】 肱三头肌、屈腕和伸指肌主要由颈7神经支配，但部分亦可由颈8神经支配。第三十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月肱三头肌：颈7（桡神经） 肱三头肌是使肘伸展的主要肌肉。第三十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 肱三头肌：颈7（桡神经）在测试时，在病人的近肘部托住其前臂，并嘱从屈曲位伸展其前臂。在前臂伸展到90以前，检查者开始对抗其伸展动作，直到发现其所能对抗的最大限度的阻力为止（图1-16）。检查者所加的对抗力量应该持续而稳定，因为一个急促的推阻抗力，是不能获得准确的评价的。第四十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月应注意，倘若肘

19、伸展力似乎很弱，在肘伸展过程中重力通常是有价值的助力，检查者应估量到这一点，正如估量臂部的重量一样。如伸展力低于3级，则应在去除地心引力的平面上测试。由于肱三头肌可使病人依靠手杖和拐杖来支撑自己，所以肱三头肌肌力显得很重要（图1-17）。第四十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月腕部屈肌群：颈7（正中神经和尺神经）1桡侧腕屈肌：正中神经、颈72尺侧腕屈肌：尺神经、颈8第四十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月桡侧腕屈肌（颈7）因具有最大的屈腕力，故显得比尺侧腕屈肌重要。尺侧腕屈肌主要由颈8神经支配，具有较小的力量，但其作用有如屈曲运动的中轴。了解这点后，即可注意到正常腕

20、屈曲运动是向尺侧方向的。第四十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月令病人握拳以准备腕屈试验。在某些情况下，指屈肌可起类似腕屈肌的作用；试验中由于在指屈开始前指屈肌肉已有收缩，当手指屈曲时可出现腕屈运动。所以，应该先固定腕部，然后再嘱病人屈曲握拳。当腕关节屈曲时，握住病人的手指力图把处于屈曲位的手腕扳回到原先的状态（图1-18）。第四十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第四十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 指伸肌：颈7（桡神经）1指总伸肌腱2食指固有伸肌3小指伸肌第四十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月图1-19B 指伸肌起点：由总伸肌腱

21、起自肱骨外上髁和肌间隔。附着点：内侧4个手指的掌外侧和背侧面。第四十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月作指伸展试验时，将手固定于正中位，嘱病人伸展掌指关节。指节间关节的屈曲防止了以手内部的肌肉代替长指伸肌。检查者将手放在伸直的近端指骨的背面，力图使背伸手指压回到屈曲位（图1-20）第四十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【反射试验】肱三头肌反射 肱三头肌反射由颈7组成的桡神经支配。 作肱三头肌反射试验时，先将病人的手臂搁在检查者前臂上，正确的位置同肱二头肌反射试验一样。令病人完全放松前臂。在检查者感到病人的手臂已完全放松时（可以感到肱三头肌的张力消失），用叩诊锤在

22、超过鹰嘴窝处轻叩肱三头肌腱（图1-21），检查者立刻可以感觉到或看到沿着你托着的前臂，肱三头肌有一个轻微的急跳运动。7第四十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【感觉试验】 中指 颈7向中指提供感觉。由于中指感觉偶然亦有颈6和颈8神经参与，因而没有确定性的颈7感觉试验的方法。第五十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月颈8神经平面【肌肉试验】指屈肌（图1-19）1指浅屈肌：正中神经、颈82指深屈肌：正中神经和尺神经、颈83蚓状肌：正中神经和尺神经、颈8 （胸1）第五十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第五十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第五

23、十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月指深屈肌可屈曲远端指间关节，蚓状肌可屈曲掌指关节，通常手的尺侧接受尺神经，桡侧接受正中神经支配。如果颈8神经根损伤，全部指深屈肌均发生无力，伴有全部指屈肌继发性无力。然而，如果周围神经损害波及尺神经，则仅仅无名指、小指出现无力。可屈曲近指节间关节的指浅屈肌，仅仅受正中神经支配，故可因颈8神经根损害及周围损害影响正中神经而受累（图1-22）。第五十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 第五十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月作指屈试验时，令病人屈曲掌指关节、近指节间关节和远指间关节。尔后，检查者将四个手指卷曲并紧扣在病人

24、屈曲的手指中（图1-23），力图把病人的屈曲的手指扳开。假如要评定试验的结果，应注意对抗检查者扳开各屈曲关节中坚持力的减弱。正常情况下所有关节能持续屈曲状态。第五十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月注意在该肌力试验时，检查者的4个手指和与病人互相纠结的4个手指之和合计等于“8”（图1-24），这是对颈8神经机能较易记忆的方法。第五十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【感觉试验】前臂正中（内侧肱前皮神经） 手部小指、无名指和前臂远端的一半均由颈8提供感觉，小指尺侧纯属尺神经感觉区域（它是颈8最显著的部位），也是最有力的定位试验。再与对侧进行比较观察，病人感觉程度是正

25、常、减弱（感觉减退）、增高（感觉过敏）或缺失（钝木）。第五十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月胸1神经平面鉴于胸1的测试和它的运动及感觉的组成都与颈8相似，二者并无可辨别的反射（图1-25）。第五十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【肌肉试验】 手指外展肌（图1-26）1骨间背侧肌：尺神经、胸12小指（第5指）外展肌：尺神经、胸1第六十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 注意，胸1神经支配手部所有的小肌肉。作手指外展试验时，令病人从手部的中轴将背伸的手指向两侧外展，然后，检查者分别依次捏住其中的两个手指，力图使其向其他指并拢，其顺序是：食指捏向中指、无

26、名指和小指；中指捏向无名指和小指；无名指捏向小指（图1-27）。注意观察所捏的每对手指中有无明显软弱，并试验另一手进行对比。注意小指向无名指推进时是测试小指外展肌。第六十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月手指内收作用（图1-26）主要内收肌1骨间掌侧肌（PAD）：尺神经、颈8、胸1作内收肌试验时，病人把手指并拢在一起，然后检查者力图拉开并拢的手指。应试验下列各对手指：食指和中指，中指和无名指，无名指和小指。 假如放一纸片在病人伸直的任何两个手指之间，将纸从夹紧的手指中抽出，也能检查手指内收肌力。掌握受检者夹持力的强度应以对侧作对照（图1-28）。较易记住胸1神经平面的方法是，将1

27、元的纸币放于病人夹持的手指中而能抽出纸币，即有胸1神经平面损害。第六十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月【感觉试验】臂内侧（上臂内侧皮神经） 胸1对前臂内侧上半部及上臂内侧部位提供感觉。第六十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 小 结 第六十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月上肢神经定位的试验方案：在上肢神经病学检查中，有实用价值的首先是对所有的运动力量的评定，继之是对各种反射，最后是对感觉的评定。这些方法简便易行，而且对病人的损害最小。第六十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月运动力量 检查者和病人只要在腕部和手部用最轻的动作和力量就能基

28、本完成运动力量试验。腕伸展（颈6）、腕屈曲和指伸展（颈7）、指屈曲（颈8）、指外展和内收（胸1）等能以顺利的动作全部完成。只有颈5必须在三角肌和二头肌等其他部位进行检查（图1-29）。第六十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月反 射 如果将肘部和上肢固定在上述一定位置上，各种反射均可顺利地获得。固定以后，再轻叩肱二头肌（颈5）、肱桡肌（颈6）和肱三头肌腱（颈7）则易获得反射的动作（图1-30）。第六十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月感 觉 可同样在适宜的姿位下测试。从病人上肢最近端外侧开始向上肢远端移动（上臂-颈5；前臂-颈6），尔后绕过手指（颈6、颈7、颈8），最

29、后转向上肢远端的内侧缘由下而上（颈8-前臂；胸1-上臂），止于腋下（胸2）（图1-31）。第六十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月上 肢 的 神 经 学 定 位 运动 颈5 肩关节外展 颈6 腕伸展 颈7 腕屈曲及指伸展 颈8 指屈曲 胸1 指外展、内收感觉 颈5 臂外侧 颈6 前臂外侧、拇指及食指外侧 颈7 中指（有变异） 颈8 前臂内侧、无名指及小指 胸1 上臂内侧 胸2 腋部反射 颈5 肱二头肌 颈6 肱桡肌 颈7 肱三头肌第六十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月神经定位的临床应用 第七十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月颈椎间盘突出人体有8对颈神

30、经，但仅有7个颈椎；因此，第一颈神经出于枕骨与颈1之间，第6颈神经出于颈5与颈6之间，第8颈神经出于颈7与胸1之间（图1-32）。第七十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月当一个突出的椎间盘侵及自该盘上方伸出且通经其邻近的神经孔的神经根时，其结果累及一个特定的神经平面。例如：在颈5与颈6之间突出的椎间盘侵犯颈6神经根（图1-33）。第七十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 颈5与颈6之间的活动度较其他颈椎为小（除枕骨与颈1之间、颈1与颈2之间的特殊关节外）（图1-34、1-35）。第七十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月较大的活动包含着造成较大损坏的可能

31、性；而椎间盘突出或骨关节炎所造成的影响，却在颈5-颈6之间比任何其他颈椎间盘更为严重。随着病人的年事增高，颈6-颈7之间颈椎间盘突出的发生率更高，其原因不明。第七十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月椎间盘必须向后突出才累及神经根。产生这种情况有两种原因：第一，纤维环前方坚固，故完整无损，而后方薄弱；其次，前纵韧带比后纵韧带宽而坚硬。由于椎间盘通常在压力下可以突出，它在抗力最小的方向后方破裂而出。由于后纵韧带呈长菱形的缘故，椎间盘亦可突向任何一侧（图1-36）；中央型椎间盘突出较少见，因椎间盘必须穿透韧带的最坚强的部位才能突向这一方向。第七十五张，PPT共三百四十八页，创作于202

32、2年6月第七十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 在一侧或另一侧的臂痛是颈椎间盘突出的症状；疼痛通常是沿着受损害的神经根的神经径路放散到手部，虽然偶而疼痛也可波及较远的肩部。咳嗽、打喷嚏或用力时均可加重疼痛，并因此而向上肢的受损害神经分布区放散。第七十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月椎间盘突出的症状和体征决定于突出的位置。倘若如最常见的那样椎间盘向侧方突出，它常可直接侵犯神经根，产生典型的神经根-脊髓的神经学体征。然而，假使椎间盘突向中线，则可能在上、下肢同时出现明显的体征（图1-37）。第七十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月如果椎间盘仅是前突而并

33、没有突出，疼痛可能只牵涉到背部中线区域的肩胛骨上内侧部位（图1-38）。侧面的前突可使疼痛沿着肩骨上缘（最常见为肩胛骨内上角）向下放散到上臂，但通常并无神经学体征。第七十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 偶尔在检查时可以发现与受损神经平面不相一致的神经病学所见。有时在臂丛神经（通常包括颈5到胸1神经根）发生某一个较高平面（前固定）或较低平面（后固定），引起了在不同肌肉支配节段和在上肢的分布区上所反映的这种矛盾现象。这种明显的不一致现象也可能是由于臂丛或周围神经损伤的缘故。第八十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月颈椎间盘髓核突出定位的特殊方法第八十一张，PPT共三百四

34、十八页，创作于2022年6月第八十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第八十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第八十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第八十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第八十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月表1 对椎间盘突出与颈椎骨关节炎的理解 神经根椎间盘肌肉反射感觉肌电图脊髓造影钩状突颈5颈4-5三角肌二头肌上臂外侧面在三角肌、二头肌出现纤颤电位或正锐波颈4-5脊髓处凸出颈5二头肌腋神经颈6颈5-6二头肌肱桡肌前臂外侧面二头肌出现纤颤电位或正锐波颈5-6脊髓处突出颈6腕伸肌肌皮神经颈7颈6-7三头肌

35、三头肌中指三头肌出现纤颤电位或正锐波颈6-7脊髓处突出颈7腕曲肌指伸肌颈8颈7-胸1指曲肌前臂内侧手内在肌出现纤颤电位或锐波颈7-胸1脊髓处凸出手部内在肌前臂内侧皮神经胸1胸1-胸2手部内在肌上臂内侧在手肌出现纤颤电位及正锐波臂内侧皮神经 最常见的突出水平 三角肌、斜方肌、冈下肌 桡侧伸腕肌 三头肌、桡侧屈腕肌、伸指长肌群 屈指肌群 第八十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月关于椎间盘突出的其他定位方法第八十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 1脊髓造影 可显示出在受累平面一个异常的突向脊髓、神经根或马尾神经的椎间盘。这对于发现椎间盘突出是最准确的一种方法，但只能在必

36、要时使用（图1-44）。第八十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 2肌电图（EMG） 可以准确判断运动电位。在神经受损2周以后，处于静止状态的肌肉可出现异常的自发性电位改变（纤维性颤动电位和正锐波）。这是一种肌肉失神经支配现象，它可能是突出的椎间盘、神经根的撕裂或脊髓的损伤的结果（它们也可能发生于臂丛和外周神经的损伤）。 重要的是应对所取的各个不同的神经平面（肌节）的肌肉所显示的图象，作出全面的评定（见表1-1）。第九十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月颈椎间盘突出一般性检查第九十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月瓦萨瓦试验（Valsalva test）

37、是一种一般性检查，仅表明椎间盘突出的存在。而各神经平面的试验是更精确的，并能准确找出受累的具体平面。第九十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月作瓦萨瓦试验时，先要令病人屏住呼吸，正象解大便时那样。随后询问病人是否感到颈椎及上肢放散性疼痛的增加（图1-45）。瓦萨瓦试验是一种辅助试验，该试验要求病人实事求是地回答检查者提出的问题；如果病人拒绝或勉强回答，那么，试验的价值不大。第九十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月瓦萨瓦试验 本试验系增高鞘内压力。如果颈椎管内有一占位性病变，例如，椎间盘突出或肿瘤，病人均可因鞘内压力的增加而继发颈椎疼痛。并且，疼痛可以放散到与病变累及的

38、神经平面相应的上肢神经分布区。第九十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月颈部扭伤所致颈椎间盘突出第九十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 在汽车事故后，病人常会发生颈项部疼痛，这是在乘坐汽车时颈椎突然向前及向后运动（挥鞭伤）或颈椎扭伤所引起。其损伤的结果可能是过度牵拉了个别神经根，造成了某一骨关节病所致骨唇的撞击，或产生了椎间盘突出。第九十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月神经损伤的病人主诉颈项部疼痛并牵涉到肩胛内侧缘和不同程度地向下放散到臂，并在上肢出现麻木及肌肉无力。虽然这样的损伤可能仅仅牵拉了颈前或颈后部的肌肉，但可引起同样的颈痛并放射到肩部和肩胛

39、内缘。第九十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月在上肢进行完整的神经定位检查，可以鉴别没有神经病损的一般性软组织损伤与伴有神经损害的软组织损伤。因为有可能开始是一个较隐蔽的病灶；而稍后才出现它本身的临床征兆，因此，对每一个来访病人，神经病学测试必须反复进行。应注意与此相反的情况也是存在的：因神经病学问题住院治疗的病人可以出现肌力的改善、反射的恢复和受损皮节的感觉的恢复正常。第九十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 很多病人在损伤后6-12个月中持续主诉有颈痛，而没有显著的神经病学或客观的线光片的病理所见。当已知悉病人可能具有持久性的软组织损伤，而没有神经根前支主干损伤

40、或者椎间盘突出时，医生应该有信心地，不管病人的反对，坚持进行长期保守的非手术治疗。第九十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月钩状突与骨关节炎钩状突是两个骨嵴，起源于颈椎侧上方的表面。它们有助于稳定其相应的椎体和参与神经孔的构成。第一百张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月钩状突的增生或骨关节炎可以侵犯神经孔并直接压迫神经根出口处或限制神经根在椎间孔的活动范围（图1-48）。第一百零一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月神经孔及其被钩状突侵犯部位，可以在光斜位片上清楚地看到。应注意，在脊髓和椎体45角上可以显露出神经根，后者存在于神经孔和椎体之间。钩状突的骨赘在不伴

41、发临床症状时临床意义不大。临床症状可发生于汽车事故以后，当病人具有神经孔狭窄时，位于此处的神经根可受到极度的扭伤。这是因为，头、颈部的极度屈曲和背伸，以及继发性的神经根水肿的反应之故。第一百零二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月应注意，狭窄的神经根孔常常在X线下显示“8”字形，这种形状并不是外伤后神经根水肿和疼痛引起的孔道面积减少。疼痛和神经学所见当然在受损害的上肢神经分布区。例如：外伤侵及颈6颈神经根，则可产生前臂感觉减退、腕伸展肌无力及肱桡肌反射消失等。然而，还有一种可能，即肩胛骨的内上角和内侧缘的牵涉痛成为唯一的症状。第一百零三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月越

42、是有较大的活动的部位，损伤的机会越多，因而继发于骨关节炎的钩状突增生在颈5-颈6椎骨间是最常见的。第一百零四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月骨关节炎症状复发和缓解的一般性试验【牵引试验】 颈椎牵引试验可以表明将病人的颈椎牵开即可达到疼痛的减轻。牵引减轻疼痛的原因是由于狭窄的神经孔（神经根受压的主要原因）得以扩大，同时减轻关节囊周围关节面的压力；它可能也有助于松弛受累肌肉收缩，以缓解肌肉的痉挛。第一百零五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 作颈椎牵引试验时，用一只手掌平托病人的下颌，另一只手放在病人的枕部。逐渐向上牵提病人的头部，这样，颈部减轻了所受头部的重量（图1-5

43、0）。再询问病人是否有疼痛解除的感觉。第一百零六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【压力试验】 颈椎压力试验是当颈椎受到压力时，询问病人的疼痛是否增强。 疼病起因于神经孔的狭窄、关节面上的压迫或肌肉的痉挛等受压而加重。压力试验也能如实地重现从颈椎向下到上肢的牵涉痛；这样做，可能有助于对存在病理变化的神经平面的定位。第一百零七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月作压力试验时，病人可取坐位或卧位，压力施加于头顶部以确定病人在相当于颈椎或下行到上肢等部位的疼痛有否增加。注意疼痛的准确分布区，其循行是否与以上描述的皮节相一致。（图1-51）第一百零八张，PPT共三百四十八页，创

44、作于2022年6月颈神经根撕裂伤在摩托车事故中，颈神经根往往从脊髓被撕裂。当从车上摔下时，头颈部的外侧受到压力，以及其肩膀由于与地面的撞击而被压低，造成颈神经根被牵伸和撕裂。在神经根中，颈5及颈6神经根撕裂最常见。第一百零九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第一百一十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月物理检查显示的结果：因颈5神经根的丧失，沿颈5肌节的所有运动功能完全麻痹，及沿颈5皮节的感觉缺如。三角肌麻痹，沿上臂外侧部位感觉迟钝或感觉消失，二头肌反射（颈5-颈6）减弱或消失。脊髓造影显示在撕裂点，即起源于颈4与颈5椎骨之间的颈5神经根处呈囊状显影特征。这种类型的损伤无

45、法做手术修补。损害是永久性的，没有恢复的可能性。第一百一十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月虽然颈5和颈6是最常被撕裂的神经根，但颈8和胸1也可能被撕裂。假若骑车人的肩膀撞到地面后发生极度外展，臂丛的最下面的神经根通常被撕裂伤，然而颈5和颈6神经根安然无恙。第一百一十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月躯干及下肢神经根损伤的评定脊髓和马尾病理损害的表现在下肢颇为常见，例如椎间盘突出、肿瘤或神经根撕裂。了解在下肢的不同肌力、反射、感觉区域与它们的神经定位（脊髓定位）之间的关系，特别有助于准确而简便地察觉脊髓问题并予以定位。第一百一十三张，PPT共三百四十八页，创作于20

46、22年6月进行腰椎的神经系统检查将通过每个神经平面及其皮节和肌节支配的试验，以搞清楚脊柱与下肢之间的关系。因而，为了充分了解下段脊髓的神经平面，应对最明显地受其支配的肌肉、反射和感觉区域进行测试。第一百一十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月单个神经根检查：胸2-骶4第一百一十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月胸2胸12神经平面 肌力试验肋间肌 肋间肌是节段性分布的，单个地评定是有困难的。 腹直肌 腹直肌主要是由胸5胸12（腰1）的前支主干节段性地支配的，胸10与胸11以脐点划分。第一百一十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 毕佛氏征（Beevors s

47、ign）（图2-1）可测试腹直肌神经节段支配的完整性。嘱病人仰卧于检查床上双臂交叉于枕后，仰起身约四分之一的角度，在病人这样做时，观察其脐孔。正常情况下，实施此动作时脐孔完全不移动。然而，如果脐孔向上、向下或任何一方偏斜，应注意可能是不对称的前腹肌损害。第一百一十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 感觉试验 图4-1中显示了每一神经根的感觉区。胸4感觉区域横贯两乳头连线，胸7则横贯剑突，胸10横贯脐部，胸12位于腹股沟。这些区域的神经支配互相重叠，倘若仅单个神经根的损害不会发生感觉丧失区。然而，感觉减退还可能存在的。第一百一十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月胸12

48、腰3神经平面【肌肉试验】 对于胸12腰3各神经根没有特殊的肌肉检查法。一般测试髂腰肌（胸12、腰1、腰2、腰3），股四头肌（腰2、腰3、腰4）及内收肌群（腰2、腰3、腰4）。第一百一十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月髂腰肌：胸12的分支、腰1、腰2、腰3髂腰肌主要是屈曲髋关节。第一百二十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月作这一试验时，嘱病人坐在检查床边，下肢悬垂，检查者将手置于病人髂嵴上固定其骨盆，然后令病人将大腿从床面向上抬起。这时，检查者将另一只手置于病人大腿远端的膝关节位置上，再令病人进一步抬高大腿来对抗检查站者手的阻力（图2-3），以测定病人大腿所能对抗的最

49、大阻力。接着，对对侧髂腰肌作相同的试验，以对比其肌力。第一百二十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月由于髂腰肌受多个神经平面支配，所以即使是比对侧轻微的肌肉无力，也可能提示神经病变的存在。髂腰肌的减弱。除可能起因于神经病理变化外，另一可能是髂腰肌本身的脓肿，当肌肉测试时可能主诉疼痛，肌力的减弱也可能是髋关节或膝关节手术的结果。第一百二十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月股四头肌 腰2、腰3、腰4（股神经）（图2-4）第一百二十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 作肌四头肌功能的试验时，嘱病人由下蹲位起立，仔细地观察站起后是否挺直，膝关节是否完全伸展，或者

50、一条腿用力较大于另一条腿。从屈曲到伸直的运动弧应该是顺利的。偶尔，有的病人仅能自如地将膝关节伸直到还剩最后10，而需要用很大的力量才能完成最后10的动作。这种在伸展动作中最后10度的迟缓不前现象称为：“伸展迟缓”；其原因是膝关节伸展到最后1015时所需的肌力比伸展至15度以前用有力量，至少要大50（据Jacqueline Perry）。伸展迟缓常见于伴有股四头肌软弱者。有时病人虽尽最大的努力亦无法将膝关节的最后10完全伸直（图2-5）第一百二十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月股四头肌试验的手法，以一手放在膝关节上方固定大腿。令病人伸直膝关节，与此同时检查者可在踝关节上方给予适当

51、的阻力。试验中用固定在膝关节上方的手触试股四头肌（图2-6）。应注意股四头肌软弱，也可能起因于膝关节手术或肌肉本身的撕裂而反映为继发肌力的减低。第一百二十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月髋关节内收肌群腰2、腰3、腰4（闭孔神经）（图2-7） 第一百二十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月髋关节内收肌群：病人取仰卧或侧卧位，并令其下肢外展，让检查者两手放在病人双膝内侧，然后令病人两下肢内收以与检查者的阻力相拮抗（图2-8）。测定内收肌最大限度的抗阻力量。第一百二十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【反射】 虽然膝腱反射是由腰2、腰3、腰4诸神经提供的，

52、但更主要的由腰4支配，并可以此来测试腰4。第一百二十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【感觉试验】 腰1、腰2、腰3神经提供腹股沟韧带和膝部之间遍及大腿前部所有区域的感觉。腰1皮节是大腿前上方、紧接腹股沟韧带下方部位的斜形带。腰3皮节是大腿前面紧接髌骨的斜形带。这两个斜形带之间，在大腿的内侧前面，为腰2的皮节（图2-9）。第一百二十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 根据单个皮节的带状分布进行的感觉试验，对胸12、腰1、2、3的神经定位比运动试验更为准确。后者缺乏表现个别肌肉的运动试验，对这些神经的定位也没有代表性的反射，想作出这种反射甚至比确诊具体的神经平面更为

53、困难；而对腰4、腰5和骶1的神经平面，由于具有特异的肌节、皮节及反射的象征，故较易作出诊断。第一百三十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月腰4神经平面第一百三十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【肌肉试验】 胫前肌：腰4（腓深神经）（图2-11） 胫前肌主要由腰4平面支配，也接受腰5神经支配。作肌肉功能的测试时，嘱病人在足内翻情况下用足跟行走。因胫前肌肌腱横越于踝关节的前正中部位，它将变得显而易见；因它伸向远端的附着点，将变得显著突起。假如病人胫前肌软弱就没有能力完成足背屈内翻试验；并亦可显示出“足下垂”体征或跨阈步态。第一百三十二张，PPT共三百四十八页，创作于20

54、22年6月第一百三十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月作胫前肌试验的手法，嘱病人坐在检查床的床沿上。托住病人的下肢，检查者的拇指所处的位置应使病人的足达到背屈和翻转他的足。然后用力反推第一蹠骨头和蹠骨体试图将足推向蹠屈和外翻；并于试验过程触摸胫前肌肌力情况（图2-12）。第一百三十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【反射试验】膝腱反射 膝腱反射为一深腱反射，间接地通过发自腰2、腰3、腰4神经根的神经（腰4为主）。膝腱反射在临床被当作腰4的反射；但由于膝反射既受腰2、腰3、又受腰4的支配，即使腰4神经根完全断离，膝腱反射虽明显减低，亦仍然存在。膝腱反射几乎永不会完全

55、丧失。然而，当主要的肌肉、神经根或前角细胞的病变中，膝腱反射也可以完全消失。第一百三十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 作膝腱反射测试时，可嘱病人坐在检查床的床沿，并将其双腿下垂（也可以坐在椅子上，一条腿交叉地放在另一条腿的膝盖上；或者如果是卧床的病人，膝部应保持若干度的屈曲）（图2-13）。在上述位置时，髌下肌腱伸展得最合适。检查者以一手准确地置于髌韧带两侧凹陷的软组织处进行触摸；另一手采用腕部短促而灵敏的动作以叩诊锤叩击膝关节水平的髌韧带上，试图引起反射。倘若反射难以获得，在检查者叩击髌腱的同时，可让病人双手紧扣，并力图向两侧拉曳，可增加获得反射的机会。尔后进行双侧膝腱反射

56、试验的比较，归纳为正常、亢进、减弱或消失几级。第一百三十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 记住膝反射神经平面的方法是，股四头肌是由4块肌肉联合构成，而膝反射是由腰4神经平面支配（图2-14）第一百三十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 其他神经平面的神经病变也可以影响膝反射，例如，股四头肌曾有外伤，病人膝关节近期动过手术，或者膝关节有渗出液等，膝反射均可消失或减低。第一百三十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月【感觉试验】 腰4皮节是通过小腿内侧面延伸到足内侧面的。膝关节是由上面的腰3皮节与下面的腰4皮节间的分界线。在小腿上，胫骨嵴是位于内侧的腰4皮节

57、与位于外侧的腰5皮节间的分界线。第一百三十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月腰5神经平面第一百四十张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【肌肉试验】1伸拇长肌2伸趾长肌和伸趾短肌3臀中肌第一百四十一张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 伸拇长肌：腰5（腓神经深支） 伸拇长肌腱穿过踝关节前面到达胫前肌外侧。嘱病人双足既不外翻、又不内翻地足后跟行走，用这个方法以测试伸拇长肌的功能。这将使附着在大拇趾骨远端末节基底部的伸拇长肌清楚地突出。作伸拇长肌测试的手法：嘱病人坐在床沿，用一只手在跟骨的四周托住其脚，检查者另一手拇指所处的位置应在病人背屈的拇趾部位。检查者以四指

58、放在足底的球部，同时用放在其拇趾甲床上的拇指，反压背屈的拇趾；力图将它压倒（图2-18）。第一百四十二张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月如果检查者拇指放在趾结间关节上，可以如同测验伸拇长肌一样地测试伸拇短肌；通过真正地在趾关节的远侧施加抗阻力，以便使测验的仅仅是伸拇长肌。应注意大拇趾的骨折或其他新近的外伤，亦均可造成伸拇长肌肌力产生明显的软弱。第一百四十三张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 伸趾长肌和伸趾短肌：腰5（腓深神经） 试验伸趾长肌功能，可嘱病人用足跟行走，如同伸拇长肌试验一样。伸趾长肌的肌腱突起于足背面，在踝关节前穿过，呈扇形分出进入到足背中部的表面及外侧四趾

59、末节趾骨。第一百四十四张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 手法试验：病人可坐在床沿，检查者用一手握跟骨周围以固定踝关节，并将手伸开放在已处于背伸位置的拇趾以外的几个趾头上。然后，将背伸位的几个趾头压向蹠屈位（图2-18）。足趾将并不屈曲。第一百四十五张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 臀中肌：腰5（臀上神经）第一百四十六张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月第一百四十七张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月嘱病人向一侧侧卧以测试臀中肌。用一手固定住病人骨盆，并嘱病人下肢外展。病人下肢充分外展后，检查者在病人的大腿外侧膝关节处施加对抗阻力（图2-20）。为

60、防止万一由于病人髋关节屈曲，而可能发生肌肉位置的替换，必须在试验全过程都保持在自然位置上，才能正确在完成试验。第一百四十八张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【反射试验】 腰5神经平面提供的反射不容易引出。虽然胫后肌显示腰5反射，但常规的试验它是难以引出的。如果已经完成了感觉和运动试验，仍不能明确腰5神经平面的完整性的话，你应该握住前足使之轻度外翻和背屈，并叩击胫后肌肌腱（后者位于足内侧，恰好在它前面插入舟骨结节），以试图引出胫后反射。正常情况下，将引出一轻微的蹠屈动作。第一百四十九张，PPT共三百四十八页，创作于2022年6月 【感觉试验】腰5皮节包括小腿外侧及足背部。胫骨嵴为腰