护理不良事件分析与对策

1、护理不良事件分析与对策 中山市横栏医院护理部 彭金莲何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件护理不良事件报告制度学习护理不良事件上报流程护理不良事件分级0 级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。常见护理不良事件的分类管

2、路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他给药错误的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药错误中有27.3未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。护理不良事件发生的主要原因评估不足沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律服务不一致环境因素设施设备缺陷医嘱错误其他因素发生在我们身边的事给药错误： 2013-1-9一手术病人入手术室时带抗生素药进入手术

3、室，术中已用完，病房护士发现另一名病人药水不见了，想起来是不是手术病人的药拿错了，两病人的抗生素不一样！术中观察患者，无不良反应。分析：1、术前用药术科室护士未与手术室护士进行交接并核对。2、手术室护士未进行核对直接接入液体。发生在我们身边的事管路滑脱:2013-1-20一患者维持静滴肝素钠，每分钟15滴，留置针在患者脚上，夜间患者家属告知留置针脱落，流了好多血，护士过去处理。分析： 1、维持静滴的病人针水留在脚上是否合理 2、科室未设立维持静滴观察表，多长时间巡视一次。 3、维持静滴时是否做好宣教，针头是否固定好。发生在我们身边的事一患者由外院带褥疮入院，接班护士交接完后未记录褥疮情况，护理

4、质量检查发现病人有褥疮但护记未记录，科室未上报褥疮表。分析1、护士对新入院病人的评估是否到位2、护理组长及护长三级查房是否真正落实，是否有查阅下级护士的记录。3、护士长是否知道夜晚新收病人的情况。发生在我们身边的事给药错误:2013-5-8患者进入手术室做手术，静滴500ML盐水带入手术室，麻醉师给予中心静脉穿刺，将病房带来的剩余300ML盐水注入1支肝素钠，做为中心静脉冲管，未作标识，用完后和输液液体挂在一起，护士在不知情的情况下，接上了这瓶盐水。分析1、静脉用药必须写上床号、姓名、药名。2、麻醉师未注明加药名称，并未与护士核对，用完后未丢弃，而是挂在输液架上。3、规范麻醉用药，麻醉师用药必

5、须与巡回护士核对备注：凡是新收病人急用药，必须要挂输液牌，贴瓶单必须贴上，不能写“已用”注明时间，滴数及签名。发生在我们身边的事给药错误:2013-5-10一护士上 a班，为一新收病人做好术前准备，需静滴林格，电脑班护士从药房取药回来，将一瓶低右放在治疗台面，该护士没有核对，误以为是林格直接给病人静脉输注。分析：1、术前准备用药护士未贴贴瓶单2、护士未执行查对制度。3、电班护士摆放药品未将液体放入相应的柜内。发生在我们身边的事身份识别错误：2013-7-5一护士为一患者输液，直呼病人名字“文平”，另一名叫“黄日宁”患者走过来，该护士又叫了一名“文平”，病人应了一声，就进行输液，学生陪病人到沙发

6、就坐时问了一名是文平吗，被旁边的“文平”患者发现了说我才是文平，及时处理。分析：未落实身份两种方式核对，让病人自己说出名字再核对，让病人看输液瓶的名字，第二种核对病人的发票。发生在我们身边的事2013-7-25器械护士带着实习生一同上台手术，手术未做完，带教老师先下台，留实习生单独在台上操作，手术完后送标本去病理科，发现标本瓶无标本。分析：1、带教不严格，让学生单独上台操作。2、手术切下的标本器械护士未与主刀医生核对，再交由巡回护士装入标本瓶。核对方法错误发生在其他医院事件给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提

7、前静脉注射了速尿。漏给药：医嘱开出停床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。引以为戒发生在其他医院的事件多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的.%氯化钠ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。引以为戒发

8、生在其他医院的事件输液过快：10：开始输液，：输入约ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。引以为戒发生在其他医院的事件实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。引以为戒发生在其他医院的事件2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问

9、是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。引以为戒发生在其他医院的事件中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。引以为戒护理不良事件发生特点分析不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。

10、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。护理不良事件发生特点分析上半年我院的护理不良事件主要是给药错误及身份识别错误，护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和查对制度。（患者十大安全目标）带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。护理不良事件的防范对策1、加强管理，对新护士的培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和查对制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人压疮风险评估表等）护理不良事件的防范对策5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行

11、，不要主观臆断。6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。7、规范带教管理，加强带教老师的工作责任心 (带教必须做到放手不放眼，学生操作签名必须 由带教老师核对后签名）海恩法则德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。根本问题分析法 问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件