上气道咳嗽综合征诊治

1、上气道咳嗽综合征诊治上气道咳嗽综合征诊治第1页 前 言 咳嗽是儿科患儿最常见症状之一。 成人按时间分类：1.急性 8周 儿童按时间分类：1.急性 4周 上气道咳嗽综合征诊治第2页 前 言中国儿童慢性咳嗽常见病因：1.咳嗽变异性哮喘（CVA) 2.上气道咳嗽综合征（UACS）3.呼吸道感染和感染后咳嗽上气道咳嗽综合征诊治第3页学习目标 掌握上气道咳嗽综合征定义 了解上气道咳嗽综合征病因熟悉上气道咳嗽综合征临床表现及治疗上气道咳嗽综合征诊治第4页内容概况UACS与PNDS定义转变UACS咳嗽机制和病因UACS主要临床表现和诊疗UACS治疗上气道咳嗽综合征诊治第5页UACS与PNDS定义转变上气道咳

2、嗽综合征诊治第6页 上气道咳嗽综合征是指导起咳嗽各种鼻咽喉疾病总称，既往称为鼻后滴流综合征（postnasa drip syndrome，PNDs)，是造成慢性咳嗽主要原因之一。在欧美为慢性咳嗽第一大原因，约占41%，在我国大约为18%。上气道咳嗽综合征诊治第7页 鼻后滴流综合征(postnasa drip syndrome，PNDs)是指由鼻部疾病引发分泌物倒流至鼻后和咽喉部甚至反流入声门或气管，引发以咳嗽为主要表现综合征。PNDs定义和诊疗标准存在以下问题：(1)无法明确上气道疾病引发咳嗽是由鼻后滴流直接刺激，还是炎症刺激咳嗽感受器所引发；(2)PNDs没有客观标准、分泌物无量化指标，使医

3、生在拟诊时碰到困难。上气道咳嗽综合征诊治第8页 年美国胸科医师协会(ACCP)指南提议将其更名为UACS并定义为：由鼻及鼻窦病变引发以咳嗽为主要症状综合征，伴或不伴PNDS，咳嗽常超出8周，是引发慢性咳嗽最常见一组疾病上气道咳嗽综合征诊治第9页 我国上气道咳嗽综合征定义：鼻、咽喉部疾病引发分泌物滴流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，造成以咳嗽为主要表现综合征，被称为UACS。上气道咳嗽综合征诊治第10页UACS咳嗽机制和病因上气道咳嗽综合征诊治第11页 UACS引发咳嗽病理机制 (1)黏膜损伤造成上皮下咳嗽感受器暴露，微小刺激即可激惹感受器引发咳嗽 (2)连续存在炎症，使气道上皮下刺

4、激感觉兴奋阈值低于正常人，咳嗽反射比正常人更敏感 (3)咳嗽受体炎症反应使神经末梢对各种物理、化学刺激敏感性增高 (4)炎症使气管平滑肌痉挛，小气道收缩深入刺激末梢咳嗽感受器，引发咳嗽反射 上气道咳嗽综合征诊治第12页 UACS引发咳嗽病理机制 (5)鼻腔和鼻窦黏膜感觉神经末梢富含神经肽和神经递质，神经源性炎症反应造成上下气道黏膜高反应性 (6)炎性介质、细胞因子和嗜酸粒细胞所产生颗粒蛋白等经血循环进入下呼吸道加重黏膜炎症。分泌物后流直接刺激喉、会厌、声门黏膜下咳嗽感受器引发咳嗽；刺激分布于鼻、鼻窦三叉神经和迷走神经，经过鼻-肺反射和鼻-心肺反射引发咳嗽。上气道咳嗽综合征诊治第13页 UACS

5、常见病因-鼻部疾病 (1)鼻部炎症性疾病：过敏性鼻炎、鼻-鼻窦炎、非过敏性鼻炎(普通感冒、血管运动性、理化刺激、药品性、职业性、妊娠性等)； (2)异常解剖原因或阻塞性原因所致鼻炎：腺样体肥大、鼻腔新生物、鼻结构不良等； (3)鼻息肉病：该病伴有严重气道炎症，多发于儿童、白种人。 造成儿童UACS最常见鼻部疾病是慢性鼻炎、鼻窦炎及过敏性鼻炎。 上气道咳嗽综合征诊治第14页 慢性鼻-鼻窦疾病引发UACS病因分布上气道咳嗽综合征诊治第15页UACS常见病因-耳鼻咽喉头颈部其它疾病 (1)外耳道异物、耵聍、脱落毛发等，可刺激外耳道后壁迷走神经耳支引发咳嗽反射； (2)过敏性或非过敏性咽炎、喉炎、会厌

6、炎、咽喉部新生物； (3)咽喉和气管食管异物； (4)甲状腺疾病刺激喉返神经引发顽固性咳嗽； (5)脑脊液耳鼻漏； 上气道咳嗽综合征诊治第16页UACS常见病因-耳鼻咽喉头颈部其它疾病 (6)胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)造成反流性咽喉病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)，与GERD不一样，此病普通无胸骨后烧灼感、反酸等症状，易被临床医生忽略； (7)0SAHS引发慢性咳嗽可能与未经鼻腔过滤和加湿空气直接吸入咽喉和气管，引发咽炎和气管炎相关。Demeter和Pap研究结果表明，反流是阻塞性睡眠呼

7、吸暂停综合征患者出现慢性咳嗽症状主要病因。上气道咳嗽综合征诊治第17页UACS主要临床表现和诊疗上气道咳嗽综合征诊治第18页UACS UACS以慢性咳嗽、咳痰为主要临床表现，常伴有打喷嚏、鼻痒、鼻分泌物增加和鼻塞等，可有鼻后滴流感、面部疼痛及嗅觉障碍。常伴有以下体征：清喉动作、咽部黏膜充血、淋巴滤泡增生(可呈鹅卵石样外观)、咽后壁有黏性分泌物附着等。上述临床症状和体征无特异性，基础疾病确实诊尚需深入检验。 上气道咳嗽综合征诊治第19页 过敏性鼻炎 临床表现有发作性鼻痒、打喷嚏、水样涕、鼻塞、眼痒和嗅觉障碍等。 主要体征有鼻黏膜苍白水肿、水样涕。 试验窒检验：体内外变应原检测(sPlr)阳性、鼻

8、分泌物涂片嗜酸粒细胞增多，血IgE可能增高。 诊疗：过敏性鼻炎临床表现和家族病史有助诊疗。上气道咳嗽综合征诊治第20页 非过敏性鼻炎 临床表现以鼻塞为主，可伴有鼻分泌物增加、鼻痒、嗅觉障碍等。 查体可有鼻黏膜充血，鼻甲肥厚、黏性和(或)黏脓性分泌物。 试验室检验多无特异性。 上气道咳嗽综合征诊治第21页 非过敏性鼻炎血管舒缩性鼻炎症状常随气温改变，可瞬时产生大量稀薄水样鼻涕，黏膜显著充血为其特征。 非变应性嗜酸粒细胞增多性鼻炎临床并非少见，特征为严重鼻部过敏性症状，鼻黏膜高度水肿苍白，鼻分泌物涂片和血中嗜酸粒细胞异常增多，变应原检测阴性，血IgE不高。诊疗要仔细探究病史。上气道咳嗽综合征诊治第

9、22页 鼻-鼻窦炎 指鼻腔及鼻窦黏膜炎症性疾病。 临床表现有流脓涕、鼻塞、嗅觉障碍，少数患者可有头晕、疼痛、鼻-口臭、记忆力减退、注意力不集中。 查体可见鼻黏膜充血水肿，鼻甲肥大，鼻道可见脓性分泌物。咽部黏膜允血，可见脓性分泌物沿咽后壁下流。 诊疗需经鼻内镜检验或影像学检验。异常解剖原因或阻塞性原因所致鼻炎、鼻一鼻窦炎：经过鼻腔、鼻窦cT、鼻内镜检验帮助确诊。上气道咳嗽综合征诊治第23页 其它耳鼻咽喉疾病 过敏性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽、咽部黏膜苍白或水肿为主要特征，常伴有过敏件鼻炎或支气管哮喘病史。 非过敏性咽炎常有咽痛、咽部异物感，咽部黏膜充血和淋巴滤泡增生。喉部炎症、新生物常伴有声音

10、嘶哑。食管新生物常伴有吞咽障碍。 上述疾病需经过动态喉镜、纤维喉镜、气管食管镜、影像学等检验深入确诊。反流性咽喉病LPRD诊疗当前尚无统一标准，双探针24h食管pH值监测，喉咽部反流事件(pH值4)超出3次有利于确诊。上气道咳嗽综合征诊治第24页UACS治疗上气道咳嗽综合征诊治第25页诊疗线索：.慢性咳嗽伴或不伴咳痰.咳嗽以清晨或体位改变时为甚.常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感，重复清咽，有咽后壁粘液附着感.鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡显著增生，呈鹅卵石样，有时可上气道咳嗽综合征诊治第26页见咽后壁粘液附着。.鼻窦炎患者鼻窦CT可见对应改变。针对UACS治疗依据引发

11、UACS不一样病因，采取不一样治疗方案。上气道咳嗽综合征诊治第27页 针对UACS治疗 (1)止咳：可选取中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。第1代抗组胺药能有效降低咳嗽，可能与其有中枢性镇咳作用，对组胺水平含有直接外周调控作用相关。 (2)抗炎：可使用鼻喷糖皮质激素、色甘酸钠和抗组胺药。口服白三烯拮抗剂和抗组胺药对变应性鼻炎造成咳嗽常有效。 (3)控制临床症状：使用第1代抗组胺药(代表药品为马来酸氯苯那敏)和口服减充血剂(盐酸伪麻黄碱)，可快速改进鼻塞、流涕、鼻后滴流等症状。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。上气道咳嗽综合征诊治第28页 美国指南针对UACS治疗推荐普通感冒引发咳嗽

12、处理提议：推荐等级普通感冒引发咳嗽（以及PNDs和清喉）：采取第1代抗组胺药/减充血剂（A/D）（溴苯那敏和缓释伪麻黄碱）治疗 A新型无镇静抗组胺药无法有效降低普通感冒患者咳嗽症状，不应该应用 D患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者症状、体征，甚至鼻窦影像学异常可能与急性细菌性鼻窦炎无区分，症状发生第1周,不应诊疗为细菌性鼻窦炎。（抗生素应用是否取决于临床判断。） D A-强力提议;B-中等提议;C-弱提议;D-不提议;I-不确定（没有提议);E-教授意见上气道咳嗽综合征诊治第29页 美国指南针对UACS治疗推荐 慢性UACS处理提议： 推荐等级对UACS引发咳嗽，病因明确者针对疾病进行特异性治疗

13、B慢性咳嗽患者应该进行UACS经验性治疗，因为特异性治疗相关咳嗽改进或缓解是确诊UACS主要原因 B对于疑似UACS引发咳嗽,A/D经验性治疗无效患者应进行鼻窦影像学检验。尽管慢性鼻窦炎能够造成有痰咳嗽，但也可无临床症状，也无急性鼻窦炎相关经典表现 B对无明确病因慢性咳嗽患者，在采取广泛诊疗方法前，应该给予A/D给予UACS经验性治疗 C上气道咳嗽综合征诊治第30页 针对变应性鼻炎治疗 各种抗组胺药都有效，提议使用无镇静作用第2代或新一代抗组胺药。间歇性变应性鼻炎可单用全身或局部抗组胺药，症状完全消失便可停用。连续性过敏性鼻炎时，鼻用糖皮质激素是一线用药并提议较长时间使用，可同时选取全身或局部

14、抗组胺药(使用时间适当延长)、鼻用减充血剂(不超出lO d)。经抗炎治疗鼻塞改进不理想、伴有慢性咳嗽、支气管哮喘患者可加服抗白三烯拮抗剂治疗(时间不少于3个月)。特异性免疫治疗可能有效，但起效时间较长，在取得稳定疗效前不宜停用抗炎治疗。上气道咳嗽综合征诊治第31页 针对非过敏性鼻炎治疗 普通感冒，首选第l代抗组胺剂联合减充血剂(各种常见感冒片都有此种成份)。常年性非过敏性鼻炎重在治疗基础疾病，推荐鼻腔使用鼻用糖皮质激素不少于3个月，可联合使用抗组胺药。对于上述治疗效果不佳血管运动性鼻炎可使用鼻腔吸人溴化异丙托品。上气道咳嗽综合征诊治第32页 针对鼻-鼻窦炎治疗 抗生素治疗，急性期不少于2周，慢性期提议使用412周，宜选择抗菌谱覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌抗生素。有研究结果表明，大环内酯类抗生素低剂量(常规推荐最12)长久(不少于12周)疗法，可减轻炎症，改进症状。鼻用糖皮质激素常规使用不少于3个月。能够联合应用减充血剂(不超出l0d)、纤毛促排剂以及生理盐水冲洗鼻腔等。内科治疗效果不佳时，提议酌情实施外科手术。其它基础病治疗，宜在相关学科