2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用

1、2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第1页糖尿病流行近况糖尿病是一个困扰全球慢性疾病，糖尿病正在成为全球性健康问题，是一个困扰全球慢性疾病当前全世界约有2.3亿例患者。预计到2025 年，患者数目将增加到3.5 亿例。中国糖尿病患病率攀升在 年3月份依据中国糖尿病和代谢综合征一项研究汇报最新公布资料显示，中国糖尿病总患病率为9.7，糖尿病前期患病率为15.5，患有糖尿病成年人口高达9200万，糖尿病和糖尿病前期人群已超2亿。2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第2页中国“已成为世界糖尿病流行中心”（million）Brussels, Bel

2、gium25 March -3月IDF主席举行媒体公布会，通告了中国成人糖尿病流行病学情况，宣告中国糖尿病患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，“已超出印度，成为世界糖尿病流行病中心”Jean Claude Mbanya教授，IDF主席/press-releases/idf-press-statement-china-study2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第3页并发症是糖尿病死亡主要原因1 Fong DS, et al. Diabetes Care ; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care

3、 ; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care ; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病视网膜病变成年人致盲首要原因糖尿病肾病终末期肾病首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒 中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变造成非创伤性下肢截肢手术主要原因5外周血管病变造成非创伤性下肢截肢手术主要原

4、因52型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第4页最大程度地保护和恢复细胞功效最大程度地降低低血糖危险最大比率糖尿病患者血糖全方面、长久达标糖尿病控制要求2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第5页不一样种族，应采取不一样治疗模式 纠正胰岛素作用障碍改进胰岛素分泌缺点+东方人基础胰岛素HbA1c西方人胰岛素增敏剂TZD、双胍 2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第6页血糖控制疗效和安全性平衡有效性（高血糖） 疗效最大化安全性（低血糖）不一样作用机制降糖药品联合血糖控制合理配伍副作用最小化安全与疗效间寻找支点 个体化联合躲避已知药品联合风险2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第

5、7页一线治疗二线治疗三线治疗四线治疗生活方式干预AGI 或胰岛素促泌剂 TZD 或DPP-4酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂AGI或胰岛素促泌剂或TZD 或 DPP-4酶抑制剂基础胰岛素 + 餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素或或如血糖控制不达标 (7.0%), 则进入下一步主要治疗路径备选治疗路径年中国2型糖尿病防治指南二甲双胍AGI或胰岛素促泌剂生 活 方 式 干 预2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第8页1 中国糖尿病患病率；2 中国糖尿病诊疗标准；3 糖尿病控制目标；4 高血压控制目标；5 新型降糖药品在中国上市；6 降糖药品选择及高血

6、糖治疗流程；7 胰岛素起始治疗选择；8 手术治疗糖尿病；9 特殊人群血糖控制； 10 抗血小板及下肢病变治疗 年中国2型糖尿病防治指南更新关键点2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第9页1 中国糖尿病患病率；2 中国糖尿病诊疗标准；3 糖尿病控制目标；4 高血压控制目标；5 新型降糖药品在中国上市；6 降糖药品选择及高血糖治疗流程；7 胰岛素起始治疗选择；8 手术治疗糖尿病；9 特殊人群血糖控制； 10 抗血小板及下肢病变治疗 年中国2型糖尿病防治指南更新关键点2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第10页1 中国糖尿病患病率；2 中国糖尿病诊疗标准；3 糖尿病控制目标；4 高血压控

7、制目标；5 新型降糖药品在中国上市；6 降糖药品选择及高血糖治疗流程；7 胰岛素起始治疗选择；8 手术治疗糖尿病；9 特殊人群血糖控制； 10 抗血小板及下肢病变治疗 年中国2型糖尿病防治指南更新关键点2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第11页2型糖尿病三个发展阶段 阶段 病理生理 指标第一阶段 - 胰岛素抵抗 - 胰岛素分泌 -正常血糖第二阶段 - 较严重胰岛素抵抗 - 早时相餐后胰岛素分泌受损 -IGT(餐后高血糖）第三阶段 - 严重胰岛素抵抗 2型糖尿病 - 胰岛素分泌受损 - 空腹高血糖 - 内源性血糖升高 - 餐后高血糖1.Warram J,et al:Ann Intem M

8、ed 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24122型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第12页细胞功效减退是血糖异常关键Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,不发生T2DM -细胞量 肥胖 阶段 代偿成功 -细胞凋亡增加年IGT发生T2DM10203040506070501001502型糖尿病的个体化治疗及其胰

9、岛素的合理应用第13页141）Primary Care, 1999，26, 771789 (2）Cerasi E. 中华内分泌代谢杂志，,21(3):194198 (3) J Clin Invest 1999;104: 787942型糖尿病进展IGT糖尿病诊疗47 年 胰岛细胞功效50%胰岛细胞功效异常- 2型糖尿病进行性发展- 4 5%/年伴随胰岛功效进行性下降，2型糖尿病逐步发生发展2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第14页长久有效控制HbA1c水平个体化安全性耐受性方便性价格降糖之外额外益处？（未能证实）增加剂量与联适用药 ADA/EASD共识降糖药品选择依据2型糖尿病的个体化治

10、疗及其胰岛素的合理应用第15页 新诊疗，病程短 强化降糖治疗确实可能带来长久心血管受益 年纪大，病程长，合并症多 患者深入降低HbA1c到6.5%以下或靠近正常6.0%临床益处并不显著（ADVANCE、VADT)甚至有害（ACCORD)。与常规治疗相比，强化治疗反而增加含有以下基线特征患者死亡率：A1C8.5%/神经病变史/阿司匹林服用史。 循证医学支持个体化治疗Calles-Escandon J Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline s

11、ubgroup characteristics: The ACCORD Trial. ADA .OP.个体化治疗 2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第16页不一样糖代谢状态 推荐降糖药餐后高血糖-糖苷酶抑制剂，短效磺脲类，格列奈类，短效常规胰岛素或胰岛素类似物，胰高血糖素样肽- 1 ( GLP - 1)及类似物，二肽基肽酶- (DPP - )抑制剂空腹高血糖双胍类，长久有效磺脲类，格列酮类，长久有效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗-糖苷酶抑制剂，双胍类，格列酮类胰岛素缺乏-糖苷酶抑制剂，磺脲类，格列奈类，胰岛素个体化降糖方案 降糖药选择应有针对性2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用

12、第17页控制目标个体化设定 年/年ADA临床指南 （HbA1C是血糖控制最基础目标） 目标设定按照以下原因个体化（individualized)去设定 糖尿病病史 年纪/预期寿命 共存疾病情况 已知冠心病或严重微血管并发症 低血糖昏迷 患者详细情况依据患者个体情况选择严格或相对宽松血糖控制方案Standards of Medical Care in Diabetes. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes. ADA. Diabetes Care vol.

13、33 no. Supplement 1.S11-S61 2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第18页新诊疗病人个体化治疗策略 严格血糖控制 选取最低低血糖风险药品 A1C目标6.5%-7% 选择含有细胞保护功效药品 重视心血管危险原因 假如A1C9.0%则考虑使用胰岛素UKPDSLegacy EffectInt J Clin Pract. ;64(3):295-3042型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第19页血糖控制不达标且不伴并存疾病个体化治疗策略Int J Clin Pract. ;64(3):295-304血糖控制不佳可能发生一个或几个微血管疾病严格血糖控制A1C逐步降低进

14、行糖尿病教育评定低血糖风险UKPDSLegacy Effect2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第20页相对宽松血糖控制年纪大，病程长，合并症多Del Prato S et al., Int J Clin Pract, February , 64, 3, 295304设定相对宽松控制目标逐步地降低HbA1C 尤其注意防止低血糖加强对并发症管理药品选择时应警觉药品相互作用2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第21页Int J Clin Pract. ;64(3):295-304伴心血管疾病糖尿病患者个体化治疗策略糖尿病长病程血糖控制差药品使用负担衡量血糖控制与低血糖风险受益逐步降低

15、A1C注意药品相互作用评定低血糖风险ACCORDVADTADVANCE2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第22页低血糖危险人群个体化治疗策略 长病程糖尿病患者 既往低血糖史 肾脏功效受损 饮食或生活习惯不规律较宽松血糖控制目标A1C逐步控制选取低血糖风险较低药品评定低血糖风险ACCORDVADTADVANCEInt J Clin Pract. ;64(3):295-3042型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第23页胰岛素抵抗胰高糖素抑制不足细胞功效失调胃肠道吸收葡萄糖慢性细胞功效衰竭胰岛素分泌不足细胞功效异常2型糖尿病现有治疗选择DeFronzo RA. Br J Diabete

16、s Vasc Dis,;3(Suppl 1): S24-40未处理未处理二甲双胍格列酮类磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第24页肝糖输出增加DPP4抑制剂1）DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,;3(Suppl 1): S24-40 2）Diabetes Care. ;29:26322637.3) Diabetes Care. 1998;21:13011305. 4）Ann Intern Med. ;137:2533. 5）J Clin Invest. ;108:11671174胰高糖素抑制不足细胞功效异常慢性细胞功效衰

17、竭胰岛素分泌不足细胞功效异常二甲双胍胰岛素抵抗胰岛功效异常全方面针对病理生理缺点优化 简化2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第25页2型糖尿病伴随病程进展需要进行药品干预262型糖尿病进程风险原因糖代谢参数时间糖尿病前期糖尿病血糖药品治疗需求糖尿病并发症体重心血管风险低血糖风险细胞功效诊疗糖尿病2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第26页糖尿病治疗药品学上里程碑 1921192919981997199619951980197919661955发觉胰岛素双胍类磺脲类格列本脲DNA技术生物合成人胰岛素-糖苷酶抑制剂格列美脲胰岛素类似物餐时血糖调整剂：格列奈类噻唑烷二酮类GLP-1受体

18、激动剂、DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂272型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第27页2型糖尿病降糖药品作用靶点Adapted from Cheng AY, Fantus IG.CMAJ. ;172:213226.28-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，降低脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加双胍类 (二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，降低肝糖原分解和糖异生格列奈类刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加DPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4，能够升高内源性GLP-1和GIP水平2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第28页2型糖尿病患者中，仅有15%-

19、30%患者发病开始时单纯饮食运动疗法可到达满意血糖控制标准。不过，1年后，这个别中多半患者血糖逐步升高，必须在饮食疗法基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。所以，这意味着在2型糖尿病发病1年后，90%以上患者必须使用口服降糖药。口服降糖药对糖尿病治疗意义当代糖尿病学.上海医科大学出版社.292型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第29页磺脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂302型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第30页2型糖尿病治疗选择磺脲类1代 如：氯磺丙脲，甲苯磺丁脲2代 如：格列本脲，格列齐特， 格列齐特，格列喹酮缓释剂非磺酰脲类促泌剂苯甲酸衍生物

20、 如：瑞格列奈氨基酸衍化物 如：那格列奈双胍类如：二甲双胍噻唑烷二酮类如：罗格列酮，吡格列酮-葡萄糖苷酶抑制剂如：阿卡波糖DPP4抑制剂如：列汀类胰岛素常规胰岛素中效/长期有效胰岛素预混胰岛素胰岛素类似物速效长期有效固定剂量复合剂型如： 格列本脲/二甲双胍 格列吡嗪/二甲双胍 罗格列酮/二甲双胍2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第31页诊疗为2型糖尿病时:50%患者已经伴有并发症1近50%细胞功效已经丧失2当前治疗现实状况:2/3患者HbA1c未达标3,4大个别患者需要各种药品联合治疗才能血糖达标52型糖尿病需要早期治疗1UKPDS Group. Diabetologia 1991;

21、34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA ; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia ; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:. 2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第32页OAD + 基础胰岛素OAD + 每日多次胰岛素注射饮食和运动OAD* 单药治疗OAD 联合治疗OAD 逐步加量糖尿病病程 7698HbA1c (%)10HbA1c = 7

22、%HbA1c = 6.5%主动控糖治疗：早期联合疗法*OAD = 口服降糖药2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第33页早期到达治疗目标降低联合药品或单药加量可能引发副作用选取作用互补降糖药品可能带来更大长久获益使血糖得到长久控制，延缓疾病进程早期联合治疗潜在优势2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第34页早期联合治疗方案假如三个月后 HbA1c 6.5%*饮食和锻炼同时应用联合治疗/胰岛素诊疗时 HbA1c 9% 饮食和锻炼同时应用联合治疗/胰岛素0123456诊疗时HbA1c 9%饮食和锻炼同时应用单一药品治疗诊疗后月份6个月内到达 HbA1c 6.5%* 标准*空腹/餐前血浆

23、葡萄糖 110 mg/dL (6.0mmol/L) （假如测量HbA1c 不方便）联合应用作用机制互补药Del Prato S, et al. Int J Clin Pract ; 59:13451355.2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第35页2型糖尿病胰岛素治疗常规治疗短期治疗强化治疗(MSII.CSII)和口服降糖药联合治疗静脉治疗胰岛素治疗方法分类2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第36页血糖不达标，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南. 年版.372型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第37页伴随病程进展，2型糖尿病患者细胞功效进行性衰退诊疗时间（年）细胞功效

24、(%)N = 376诊疗糖尿病时细胞功效降低超出50%Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249382型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第38页药品治疗最终将从口服药向胰岛素转变药品治疗口服降糖药物胰岛素治疗392型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第39页UKPDS提醒：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药品治疗患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al. Diabetes Care ; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practice

25、; 6:13.从 UKPDS开始年数(接收氯磺丙脲治疗患者) 需要加用胰岛素患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素患者 随糖尿病病程延长而增加402型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第40页起始治疗胰岛素选择中国2型糖尿病防治指南. 年版.412型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第41页 开始胰岛素治疗：口服药联和中效或预混胰岛素依据血糖控制情况及时调整胰岛素剂量和频率当联合治疗效果仍差时，可改为胰岛素强化治疗（每日屡次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）新诊疗2型糖尿病伴有显著高血糖时能够使用胰岛素强化治疗调整胰岛素治疗方案，强化血糖控制胰岛素治疗方案起始治疗强化治

26、疗422型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第42页起始基础胰岛素继续口服降糖药品治疗， 联合中效或长期有效胰岛素睡前注射能降低夜间肝糖原产生，降低空腹血糖，改进白天口服降糖药效，从而改进全天血糖控制天天只注射一次，操作简单，不需要住院，轻易接收，依从性好朱禧星.当代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210432型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第43页基础胰岛素起始剂量和调整起始剂量为0.2 U/kg剂量调整依据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3-5日调整一次剂量依据血糖水平每次调整1-4 U直到空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标应考虑调整胰岛素治疗方

27、案中国2型糖尿病防治指南. 年版.442型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第44页优化治疗：NPH胰岛素由每日1次增加为每日2次白天胰岛素分泌不足空腹血糖较好早餐后血糖较好午餐后血糖较好晚餐后血糖较高 NPH不能有效持续作用24需要早餐前再增加一次注射以增加午、晚餐后胰岛素的浓度452型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第45页2型糖尿病胰岛素替换治疗即停用口服降糖药改用胰岛素治疗.2型糖尿病者铭10-15年治疗尤其是不规则治疗，经常处于高血糖状态，胰岛B细胞功效逐步下障甚至衰竭致口服降糖药失效，大于30u/日胰岛素治疗仍不能控制血糖2型糖尿病，说明胰岛功效很差甚至基础衰竭，应像1型

28、对待.2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第46页胰岛素替换治疗常见方案胰岛素屡次注射： 1. 短效中效：3短2中，3短+1中 2. 速效长期有效：3短1长胰岛素泵诺和锐30每日三次预混胰岛素每日两次2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第47页胰岛素强化治疗适用人群1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗2型糖尿病已经使用胰岛素治疗但不能到达目标初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠中国 2 型糖尿病防治指南 （ 年版）482型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第48页胰岛素强化治疗禁忌证有严重低血糖危险增加病人比如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知

29、者、Addison氏病、 阻滞剂治疗者、 垂体功效低下者幼年和高年纪患者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)有其它缩短预期寿命疾病或医疗情况酒精中毒和有药品成瘾者精神病或精神迟缓者492型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第49页强化治疗方案方案增加服药数量增加服药频率增加或修正胰岛素治疗胰岛素口服药+胰岛素口服药联合治疗饮食，运动，口服药单药治疗生活方式改变502型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第50页特殊情况胰岛素治疗妊娠与糖尿病儿童和青少年糖尿病围手术期糖尿病与感染脆性糖尿病其它情况2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第51页肥胖者是否能够使用胰岛素治疗？52吴贵福等

30、. 陕西医学杂志 , 37(10): 1412-1413.初诊T2DM共43例未服用促胰岛索分泌药品FPG13.9 mmol/L年纪34.2士15.6岁，病程4.3士2.1月)；BMI 29.5士5.3kg/m2；FPG 18.3士6mmol/L；HbA1c(%)10.8士0.5血糖控制平稳后并FPG13.9 mmol/L时行OGTT-INS释放试验按糖尿病标准热卡饮食，体力活动相对固定,应用胰岛素治疗23月，方案依据病人实际情况而定每日监测空腹和三餐后2h血糖如FPG高检测10am和3pm血糖依据血糖调整胰岛素用量统计血糖达标时间胰岛素用量3月后停用胰岛素复查FPG、PBG、HbAlc、BM

31、I、腰围再行OGTT-INS释放试验随诊：停药追踪并监测血糖，并按血糖结果不一样处理(失败者加用口服降糖药，成功者继续监测血糖)继续饮食和运动疗法血糖达标标准：空腹末稍血糖6.5 mmol/L，餐后2h血糖9 mmol/L治疗成功：停胰岛素1周内血糖达标治疗失败：1周3次以上血糖不达标2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第52页胰岛素治疗注意事项-日剂量日剂量不应过多：应在生理剂量（40u/日)范围，过高造成外源性高胰岛素血症，促进体重增加、低血糖、动脉硬化假如日剂量需求大联合口服药如噻唑烷二酮类、双胍类或-糖苷酶抑制剂等有利于降低胰岛素用量假如天天胰岛素注射剂量超出了3640U，应该分

32、为一天两次或三次注射胰岛素全基础胰岛素铺垫好，餐前R不需要过大廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社532型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第53页胰岛素治疗注意事项-个体化标准确定治疗剂量及剂量调整均应遵照个体化标准依据空腹血糖确定初始胰岛素剂量初始剂量宜小，今后依据治疗反应逐步加量1型糖尿病患者初始剂量可按0.4-0.5U/kg.d给予2型糖尿病患者初始剂量可按0.2-0.4U/kg.d给予老年或虚弱患者初始剂量应减至0.2-0.3U/kg.d，每次增减以2U为宜54廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社2型糖尿病的个体化治疗及其胰岛素的合理应用第54页新诊疗糖尿病临床特点病情程度各异（FBS，PBS，HbA1C）胰岛素抵抗程度不一（超重，肥胖）胰岛素分泌缺点