正确评价阿奇霉素在临床中的地位课件

1、1正确评价阿奇霉素在临床中的地位辉瑞制药有限公司/希舒美产品组医学信息沟通专员：杨学云Tel炎链球菌的体外耐药问题突出体外耐药现状（大环内酯类）美国: 35.8巴西: 36.7%；亚洲: 59.3%，中国: 75.6% Liping Pan, Modern medical journal. 2008 36（5） 各国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率地区年度耐药率全球11998-200024.6%美国21992200127.9%(4.7倍于1992年）挪威319972.7%荷兰、瑞典、丹麦34.1-5.2%比利时、意大利、西班牙41999-2000均35全国9个地区13

2、家医院51998-199942.5%2000-200373.3%北京、杭州、沈阳、上海和武汉62002-200375%(阿奇霉素）北京、沈阳等7个城市12所医院72003-200475.4% (阿奇霉素）The Alexander Project Group. J Antimicrob Chemother.2003, 52(2):229 - 246.Mera RM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200.Littauer P,et al. J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132.Felming

3、ham D,et al. J Infec,2004,48(1):39-55.李家泰等. 中华医学杂志, 2OO3 ,83 (12) :1035 - 1045.王辉等. 中华结核和呼吸杂志,2004 ,27(3):155-160.刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):3-8.4各指南对阿奇霉素（希舒美）的评价所有下呼吸道感染患者：作为替代阿莫西林和四环素的推荐用药 CAP住院患者：一线药物（联合内酰胺类） Sanford 抗微生物治疗指南 (2008)2美国ASCAP专家组共识报告(2005) 3CAP门诊患者：一线药物对于非ICU和ICU的CAP住院患者：一线药物（联合头孢

4、曲松）美国胸科协会/美国感染病学会(ATS/IDSA 2007)1CAP门诊患者*：一线药物（强烈推荐，证据级别I级） 非ICU和ICU的CAP住院患者：一线药物（联合内酰胺类）（强烈推荐，证据级别分别为I、II级*） 1 Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72 ；2 The Sanford guide to antimicrobial therapy.2008:34-35；3 ASCAP.2005:1-86 ；4 Eur Respir J 2005; 26: 11381180;5全科医生临床与教育。2007；5（5）：358-360欧洲呼吸学会(ERS 2005)

5、4CAP门诊患者：一线药物非ICU的CAP住院患者：一线药物（联合头孢曲松）*既往健康无耐药肺链（DRSP）危险因素患者*证据I级：来源于多个完成良好的随机对照试验；证据II级：来源于多个设计良好的非随机对照试验青壮年、无基础疾病患者：推荐用药老年人或有基础疾病患者： 推荐用药（联合内酰胺类） 需住院但非ICU患者：推荐用药（联合内酰胺类） 需入住ICU患者（无铜绿假单胞菌感染危险因素）：推荐用药（联合内酰胺类） 中国CAP指南（中华医学会呼吸病学分会 2007) 5王爱霞主编。抗菌药物临床合理应用。人民卫生出版社。2008；P121-126我国抗菌药物临床合理使用 小儿急性下呼吸道感染的推荐

6、用药 疾病推荐用药急性气管支气管炎病原菌明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素等急性毛细支气管病原明确为肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等肺炎13月龄患者，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等4月龄5岁患者，阿奇霉素作为替代选择5岁18岁患者，首选大环内酯类口服Inter Med 48: 527-535, 2009病原菌结构 肺炎链球菌肺炎链球菌药敏结果 ：对阿奇霉素耐药率：85.7%（12/14）， ermB50%（7/14）分离出耐药肺炎链球菌者：7例MICs256g/mL（携带ermB基因）有6例有效Int

7、er Med 48: 527-535, 2009Azithromycin keep good efficacy for the treatment of CAP ten years later78例CAP,纳入评价59例临床有效率 83.1% (49/59)细菌清除率 73.1%17例培养出肺炎链球菌的CAP患者临床有效率 76.5%细菌清除率 64.3%Inter Med 2009,48:527-535阿奇霉素治疗耐药肺炎链球菌感染共有7例患者分离出的肺炎链球菌高度耐药病原菌高度耐药（MICs256g/mL且携带ermB基因），其中6位获得良好临床疗效Inter Med 48: 527-53

8、5, 2009阿奇霉素在主要病原体感染CAP患者中的疗效结论 大多数患者对阿奇霉素反应良好，显示阿奇霉素对于治疗耐大环内酯肺炎链球菌引起的 CAP 临床是有效的。Inter Med 48: 527-535, 2009阿奇霉素治疗CAP患者的疗效 （包含耐大环内酯肺炎链球菌感染的患者）细菌耐药性体内体外的异同 检验报告 临床结果 评述 敏感 成功正确的预测 耐药 失败正确的预测 敏感 失败错误的预测（假敏感） 耐药 成功错误的预测（假耐药）体外药敏试验测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长的效力，称抗菌药物对细菌的抑菌试验，或称细菌对药物的敏感性试验。方法稀释法 （检测MIC）扩散法（纸片法）KB

9、法 （检测抑菌圈直径）E-Test （检测MIC）结果根据CLSI标准进行判断：R、I、S细菌的药敏报告的认识体外药敏试验的局限性CLSI药敏标准制定中的局限性 体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身的特性(PK/PD)体外耐药以血药浓度作为判断标准 不适合细胞内浓度高的抗生素克林霉素林可霉素磷霉素氟喹诺酮类血浓度的0.32倍氟喹诺酮类大环内酯类SMZTMP四环素类哌拉西林1015头孢曲松10头孢哌酮812亚胺培南0.04几种组织浓度较高的药物骨前列腺胆汁特洛伊木马Schentag JJ: Am J Med 1991;91:5s-11s希舒美吸

10、收后再分布吞噬细胞趋化作用感染灶血液循环吞噬细胞摄取药物在感染部位释放出希舒美AAAA希舒美在吞噬细胞中浓集AAAAAAA吞噬细胞携带希舒美并向感染部位运送.A = 希舒美感染的组织病原菌细胞内外药物浓度比较给药1小时后人多型核中性粒细胞对抗生素摄取率比较多型核中性粒细胞希舒美摄取率远高于其他抗生素Hand WL,et al.Int J Antimicrob Agents 2001,18:419Hand WL,et al.Antimicrob Agents Chemother 1993,37:25571小时抗生素的摄取率C:E(N=6) Values are means standard de

11、viations希舒美每天500 mg /天，连续 3 天 志愿者Day 3Day 5Day 6Day 7Day 14浓度 (mg/L)150130110907050301036812244896120288 h after last dose72多形核白细胞单核细胞红血球血清A. Wildfeuer et al. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40:75-79希舒美在血液中各细胞中的浓度希舒美在中耳液中浓度高，确保发挥高效抗菌活性Adapted from: Pukander J et al. J Antimicrob Chemother. 1996;37

12、(suppl C):53-61.Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90 MIC mg/L金黄色葡萄球菌 1.56流感嗜血杆菌 0.78嗜肺军团菌 0.5肺炎衣原体 0.12化脓性链球菌 0.1肺炎链球菌 0.05卡他莫拉菌 0.03肺炎支原体 0.011086421.51.0500 4 24 48第一次给药后时间（小时）中耳渗液药物浓度（mg/L）9.438.61希舒美10mg/kg，第1天，5mg/kg，第2-5天，急性中耳炎儿童（n=5）希舒美在鼻窦液中浓度高，确保发挥高效抗菌活性希舒美500mg 第1天，250mg 第

13、2-5天，用于急性鼻窦炎患者（n=5）Karma P, et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991; 10(10): 856-9Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90 MIC mg/L金黄色葡萄球菌 1.56流感嗜血杆菌 0.78嗜肺军团菌 0.5肺炎衣原体 0.12化脓性链球菌 0.1肺炎链球菌 0.05卡他莫拉菌 0.03肺炎支原体 0.012.521.51.050药物浓度（mg/ml首次给药后24小时末次给药后24小时1.302.33292520151051.51.00.50

14、.10.050 12 24 48 72 96小时MIC mg/L金黄色葡萄球菌 1.56流感嗜血杆菌 0.78嗜肺军团菌 0.5化脓性链球菌 0.1肺炎衣原体 0.12肺炎链球菌 0.05卡他莫拉菌 0.03肺炎支原体 0.01阿奇霉素浓度（mg/L）肺泡巨噬细胞支气管粘膜痰液血清希舒美在肺部各组织中浓度高，持续时间长达96小时，且高于主要致病菌MIC值Schentag JJ, et al. Am J Med. 1991;91(3A):5S-11S Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90 22例行纤维支气管镜诊断的患者，单次口服希舒美 500

15、mg后，在不同时间内检测希舒美在痰和肺部各成分中的浓度 30 内酰胺类和希舒美的组织穿透性（组织/血清比例）感染组织 内酰胺类希舒美扁桃体、鼻窦组织0.240.16100肺0.31100中耳渗液0.15300皮肤35Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1993;31(suppl):39-50.Omnicef package insert. North Chicago, Ill: Abbott Laboratories; 2000.希舒美与其他抗菌药物相比，组织穿透性更高 以不同药物进入体内后血液中最高浓度(Cmx)与该药物体 外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定： Cmx高于待检菌MIC4-8倍: 敏感（S） Cmx/MIC=1-2倍: 中介度(I); Cmx/MIC1: 耐药(R)。CLSI(NCCLs)的药敏标准: CLSI(NCCLs)耐药标准、方法和结果解释上存在不足，不能片面地理解；耐药客观存在，但可能不像药敏表型测定所显示的那样高；感染部位药物浓度/肺泡衬液/细胞内浓度较用于评价体外敏感的血清浓度更重要。阿奇霉素PK/PD特点解释体外耐药但临床有效33 小 结阿奇霉素具有