支架内再狭窄的治疗进展课件

1、支架内再狭窄的治疗进展辛世杰中国医科大学附属第一医院Case 1柯某，女，81岁。下肢动脉硬化闭塞症，股动脉支架植入术后。6个月行支架取出、内膜剥脱术,股深动脉成形术。Case 2姜某，男，79岁，5年前行双髂内动脉、股动脉支架植入术。4个月前因左下肢破溃、疼痛入院，尝试介入开通失败后，行股腘旁路移植术。 Case 21个月前因左下肢疼痛复发并逐渐加重，超声提示人工血管及远端血管闭塞性病变。近日行左下肢截肢术。Case 32014.9 左髂动脉闭塞，行置管溶栓术。溶栓后照影显示，左髂总动脉节段性闭塞，考虑支架治疗效果不理想。因患者较为年轻且双髂动脉动脉硬化均较重，再闭塞可能性较大，故行主髂动脉

2、双侧Y型人工血管移植术。定义支架内再狭窄（ISR）指支架置入术后血管管腔出现再次狭窄的直径50% 。临床上定义为靶血管区域有缺血症状且管腔再狭窄50% ，或者尚无缺血症状但管腔再狭窄70%。 Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, Sanidas EA, Mintz GS, Mehran R. In-stent restenosis in the drug-eluting stent era. J. Am. Coll. Cardiol. 56(23), 18971907 (2010)ISR分型Angiographic Patterns of In-Stent Re

3、stenosis: Classification and Implications for Long-Term Outcome. Circulation. 1999;100:1872-1878.Long-term outcomes after the percutaneous treatment of drug-eluting stent restenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Feb;4(2):155-64. 裸支架的ISR局灶性病变占40%，弥漫性和闭塞性病变占60%。 药物洗脱支架的ISR,局灶性病变占 63.4%，弥漫性病变占24.9%，闭塞性

4、病变占11.6%。弥漫性病变较局灶性病变再次靶血管重建率更高。 (3年，27.1 vs 15.8%; p = 0.008)股髂动脉ISR分型Classification and clinical impact of restenosis after femoropopliteal stenting.J Am Coll Cardiol. 2012;59:1623. 目前主要的治疗方法腔内治疗近距离放射治疗 旁路移植术腔内治疗球囊血管成形术再次支架植入术斑块切除术球囊血管成形术 传统常规球囊切割球囊药物洗脱球囊传统球囊（CBA）or 切割球囊（PCBA）股浅动脉的ISR研究中，PCBA较CBA并没

5、有表现出优越性，6个月时的二次再狭窄率均较高。Conventional balloon angioplasty versus peripheral cutting balloon angioplasty for treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis: initial experience. Radiology. 2008 Jul;248(1):297-302.再次支架置入术镍钛自膨式支架覆膜支架药物洗脱支架镍钛合金支架传统的镍钛合金支架较血管成形术的优势是能够有效的防止血管弹性回缩，但随着时间延长再狭窄必然会复发，现在已

6、不推荐使用。药物洗脱支架（DES）应用DES治疗BMS-ISR已经取得了十分显著的效果，但其在治疗DES-ISR上的效果目前还不明确。关于DES 治疗ISR的大量临床试验正在进行，但得到的结果尚不统一。ISR的病因和分型对治疗效果有明显的影响，在治疗时一定要考虑患者的具体情况特异性治疗。Implantationof adrug-eluting stentwith adifferentdrug(switchstrategy) inpatientswithdrug-eluting stentrestenosis.Resultsfrom aprospectivemulticenter study(R

7、IBS IIIRestenosis Intra-Stent: Balloon Angioplasty VersusDrug-Eluting Stent). JACC Cardiovasc Interv. 2012 Jul;5(7):728-37.2010年DES-ISR的推荐治疗方法In-stentrestenosisin thedrug-eluting stentera. J Am Coll Cardiol. 2010 Nov 30;56(23):1897-907.2013年DES-ISR的推荐治疗方法In-stent restenosis of drug-eluting stents. F

8、uture Cardiol. 2013 Sep;9(5):721-31. 药物球囊（DEB） OR 药物支架（DES）?PEPCAD II ISR试验最新结果表明不论是6个月还是3年紫杉醇-DEB均较DES能够获得更好的临床结果。因而有观点认为抑制二次再狭窄可能不需要再次的支架植入。 Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis: the three-year results of the PEPCAD II

9、ISR study. EuroIntervention. 2014 Aug 30.Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation. 2009 Jun 16;119(23):2986-94. 最新的探索生物可降解支架Bioresorbable Vascular Scaffold Use in a Case of In-stent Restenosis. Arq Bras Cardiol.

10、2014 Jul;103(1):e11-4.Bioresorbable vascular scaffold implantation for recurrent in-stent restenosis: an option in case of multiple failures? EuroIntervention. 2014 Jul;10(3):337. 左：Pro. 辛世杰；右： Pro. Lewis.B.Schwartz斑块切除术DA、RA、OA技术无论是在治疗PAD还是ISR上表现的都不令人满意，主要原因是无法避免血管回缩导致的管腔面积丢失，目前还不推荐作为单一方法进行治疗。Ather

11、ectomy for Superficial Femoral Artery In-Stent Restenosis:Can Lasers Light the Way to a Better Outcome? J ENDOVASC THER2014;21:356358.A Critical View of the Peripheral Atherectomy Data in the Treatment of Infrainguinal Arterial Disease.J Invasive Cardiol. 2014 Jan;26(1):22-9.准分子激光切除术激光辅助的血管成形术于1980年

12、最早开始应用，由于但是激光技术不成熟导致副作用过多、远期效果不良而放弃使用。近10余年，开展了一些准分子激光治疗ISR的大样本、多中心临床试验，包括SALVAGE、PATENT、EXCITE-ISR等。Roleoflaseratherectomyfor themanagementofin-stentrestenosisin theperipheralarteries.J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Jun;55(3):339-45.血管近距离放射治疗 血管近距离放射治疗Meta分析比较VBT与其他方法治疗ISR临床试验的结果：VBT较BMS远期治疗效果好，与D

13、ES结果基本相同。A meta-analysis of randomised controlled trials assessing drugeluting stents and vascular brachytherapy in the treatment of coronary artery in-stent restenosis. Int J Cardiol. 2008 May 23;126(2):216-23. 血管近距离放射治疗比较SES和VBT治疗裸支架再狭窄（SISR）临床试验5年随访结果：两种方法在靶血管通畅率和重建率等无明显差异。Five-year follow-up of

14、the Sirolimus-Eluting Stents vs Vascular Brachytherapy for Bare Metal In-Stent Restenosis (SISR) trial.Am Heart J. 2012 Mar;163(3):438-45. 血管近距离放射治疗血管近距离放射治疗在10余年前曾被认为会是ISR最好的治疗方法，进行大量的临床试验。但由于需要庞大的设备、专业的放疗医师、“晚期追赶”现象和需要专科中心等问题，近年已很少作为治疗ISR的选择。旁路移植术旁路移植术对于长段的弥漫性病变腔内治疗效果较差，旁路移植术可以获得更好的效果。在原有ISR的靶血管区域

15、再次行血管移植后依然可以有效改善组织血运。Lower extremity autologous vein bypass for critical limb ischemia is not adversely affected by prior endovascular procedure. J Vasc Surg. 2014 Jul;60(1):129-35.药物治疗已有侧支循环建立的无静息痛的支架内再狭窄是适合药物治疗的。合理进行抗血小板治疗，氯吡咯雷反应低下在 ISR 的形成中起非常重要的作用。高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的药物治疗对再狭窄的发生亦有很大的影响作用。中药如芎芍胶囊、舒心饮胶囊、复方丹参片等已进行了大量研究和临床试验，现已广泛应用于防治ISR。Relationship between hyporesponsiveness to clopidogrel measured by thrombelastography and in stent restenosis in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Clin Biochem. 2014 Aug 23. Clinical study of Danshen Shuizi capsule in preventing re